尿道から届くか、臓器ごと取るか―経尿道的手術が主役になる泌尿器疾患

正解はd, eです

選択肢考察

1. ×a.  尿管癌

   誤り。尿管癌は腎盂癌とともに上部尿路上皮癌に分類され、標準的な根治手術は患側の腎尿管全摘除術（膀胱壁の一部を含めて切除する膀胱部分切除を伴う）である。尿路上皮癌は多発・再発しやすく、尿管の残存部分に再発しうるため、腎から尿管まで一塊に摘出する。尿管鏡は経尿道的に挿入して観察・生検を行う診断目的で用いられ、低リスクの小病変や単腎などで腎温存が必要な場合に限って内視鏡的切除・レーザー焼灼が選択されることはあるが、第一選択ではない。

2. ×b.  腎細胞癌

   誤り。腎細胞癌は腎実質（近位尿細管上皮）から発生する腺癌で、尿路の内腔にある腫瘍ではないため、尿道から内視鏡を入れて切除することはできない。限局性腫瘍の治療は外科的切除が基本であり、小径腫瘍（4cm以下のT1aなど）では腎部分切除術、それ以上では根治的腎摘除術が行われる（開腹・腹腔鏡下・ロボット支援下）。手術困難例には凍結療法などの局所療法、進行例には分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬が用いられる。

3. ×c.  前立腺癌

   誤り。前立腺癌は前立腺の辺縁域（外腺）に好発し、経尿道的に尿道周囲を削っても癌を取り切れないため、経尿道的手術では根治できない。限局癌の根治療法は前立腺全摘除術（ロボット支援下が主流）または放射線治療であり、低リスク例では監視療法（PSA監視療法）も選択肢となる。進行癌ではアンドロゲン除去療法（内分泌療法）が中心である。経尿道的切除は、癌による高度の排尿障害や出血に対する症状緩和として行われることがある程度である。

4. ○d.  膀胱結石

   正しい。膀胱結石は膀胱内にあるため、尿道から挿入した膀胱鏡で直接観察でき、ホルミウム・ヤグ（Ho:YAG）レーザーや超音波・圧縮空気などの砕石装置で破砕して回収する経尿道的膀胱砕石術が第一選択である。結石が非常に大きい場合などには膀胱切石術（開放手術）や経皮的砕石術が選ばれることもある。膀胱結石は前立腺肥大症などによる下部尿路閉塞（残尿）が背景にあることが多く、原因疾患の治療（例えばTUR-Pの同時施行）も併せて行う。

5. ○e.  前立腺肥大症

   正しい。前立腺肥大症の初期治療は、α1遮断薬やPDE5阻害薬、5α還元酵素阻害薬などの薬物療法である。薬物療法で効果不十分な場合や、尿閉・反復する尿路感染・膀胱結石・肉眼的血尿・腎機能障害（水腎症）などの合併症を伴う場合に手術が適応となり、その標準術式が経尿道的前立腺切除術（TUR-P）である。肥大は尿道を取り囲む移行域に生じるため、尿道から切除鏡を入れて内腔側から削り取ることで閉塞を解除できる。近年はホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）や光選択的前立腺レーザー蒸散術（PVP）など経尿道的レーザー手術も広く行われている。