FLAIRで白く光る側頭葉内側―水平断MRIで扁桃体を見つけ出す

本問は、頭部MRIの水平断（軸位断）で異常信号の位置を解剖学的に特定できるかを問う読影問題である。

画像の向きと断面の高さ

MRIの水平断は、患者を足側から見上げた向きで表示するのが原則で、画面の左側が患者の右側にあたる。提示画像では、前方に前頭葉と眼窩上部、中央に中脳、その後方に小脳、両外側に側頭葉が写っており、中脳と側頭葉内側部を通る高さの断面である。

FLAIR像とは

FLAIR（fluid-attenuated inversion recovery）像は、T2強調像を基本としながら脳脊髄液など自由水の信号を抑えて黒く表示する撮像法である。脳室や脳溝の髄液が黒くなるため、浮腫・炎症・梗塞・脱髄などで水分が増えた脳実質の病変が白く（高信号に）浮かび上がり、脳表や脳室近傍の病変を見つけやすい。

異常信号の局在

画面左側、すなわち患者の右側の側頭葉内側部に、比較的境界明瞭な高信号域がある。この領域は側頭葉内側の鉤（uncus）から扁桃体、さらに後方の海馬にかけて広がっている。一方、正中の中脳（大脳脚・赤核を含む）や、中脳のすぐ前方にある乳頭体には明らかな信号異常はない。淡蒼球はこの断面より上方（基底核・内包の高さ）にあり、そもそもこの断面には写っていない。 したがって、高信号域に含まれる構造は扁桃体である。なお、側頭葉内側部（扁桃体・海馬・鉤）が片側性に高信号を示す代表的な病態としては単純ヘルペス脳炎が挙げられ、ほかに自己免疫性辺縁系脳炎、てんかん重積後の変化、腫瘍（神経膠腫など）なども鑑別となる。

水平断MRIの見方の基本

・画面の左が患者の右、画面の上が前（腹側）である。 ・中脳レベルの断面では、正中に中脳（前方に大脳脚、内部に黒質・赤核、後方に中脳蓋）、その前に乳頭体・視床下部・鞍上部、外側に側頭葉（内側に鉤・扁桃体・海馬）、後方に小脳虫部が並ぶ。 ・基底核レベルの断面では、尾状核頭部、被殻、淡蒼球、内包、視床が見える。

大脳辺縁系の主な構造

・海馬：エピソード記憶の形成。 ・扁桃体：情動（恐怖・不安）の処理、情動記憶。両側障害でKlüver-Bucy症候群（情動反応の低下、口唇傾向、性行動亢進など）を呈する。 ・乳頭体・視床前核・帯状回：Papez回路（海馬→脳弓→乳頭体→乳頭体視床路→視床前核→帯状回→海馬傍回→海馬）を構成する。

側頭葉内側部にFLAIR高信号を示す主な病態

・単純ヘルペス脳炎：多くは片側性で、側頭葉内側部・島回・前頭葉眼窩面に病変が及びやすい。発熱・意識障害・けいれんで発症し、髄液PCRでHSV-DNAを確認する。疑った時点でアシクロビルを速やかに開始する。 ・自己免疫性辺縁系脳炎（抗LGI1抗体、抗NMDA受容体抗体、傍腫瘍性など）：両側性のことも多い。 ・てんかん重積後の一過性変化、内側側頭葉硬化（海馬硬化）、神経膠腫など。