黒い点の急増からカーテンへ―裂孔原性網膜剝離を「外から」「中から」治す2つの手術

所見の整理

・55歳男性。左眼に1週前から多数の黒い浮遊物（飛蚊症）が出現し、昨日から下鼻側の視野欠損を自覚した。 ・50歳代は硝子体の液化が進み、後部硝子体剝離（硝子体が網膜から離れる生理的変化）が起こりやすい年代である。後部硝子体剝離の際、硝子体と網膜の癒着が強い部位で網膜が引きちぎられると網膜裂孔が生じる。裂孔形成時の出血や網膜色素上皮細胞の散布が「急に増えた多数の黒い点」として自覚される。 ・矯正視力は左0.9とやや低下しているが、中心視力はまだ比較的保たれており、黄斑部は剝離に巻き込まれていないか、ごく一部にとどまる段階と考えられる。 ・眼圧は左11 mmHg と右14 mmHg より低い。網膜剝離眼では網膜下への液の移動や房水産生の低下により眼圧が低下しやすく、これに合致する。 ・眼底写真（広角合成像）では、上耳側の周辺部に弁状（馬蹄形）の網膜裂孔があり、その周囲から後極側へ向かって網膜が白っぽく隆起した網膜剝離を認める。

診断へのプロセス

網膜上の病変は、視野上では上下・左右が反転した位置に現れる（光が水晶体で屈折して倒立像を結ぶため）。下鼻側の視野欠損は上耳側網膜の障害に対応し、眼底所見の剝離部位と一致する。飛蚊症の先行→視野欠損の出現→剝離眼の眼圧低下という経過と、眼底の網膜裂孔および剝離所見から、左眼の裂孔原性網膜剝離と診断する。 網膜中心動脈閉塞症などでも急な視野障害を生じるが、飛蚊症が先行することはなく、眼底所見も異なる。

設問の考え方

裂孔原性網膜剝離は自然治癒が期待できず、放置すると剝離が黄斑に及んで高度の視力障害をきたすため、手術による治療が原則である。目的は「裂孔を閉鎖し、網膜を元の位置に復位させること」であり、そのための術式は眼球の外から行う強膜内陥術と、眼球の中から行う硝子体手術の2つである。

網膜剝離の分類

・裂孔原性網膜剝離：網膜裂孔から液化硝子体が網膜下に流入して生じる。最も多い。中高年では後部硝子体剝離に伴う弁状（馬蹄形）裂孔、若年者では強度近視などに伴う萎縮性円孔が原因となりやすい。 ・牽引性網膜剝離：増殖膜による牽引で生じる（増殖糖尿病網膜症など）。 ・続発性（滲出性）網膜剝離：脈絡膜からの滲出液による（原田病、脈絡膜腫瘍など）。原疾患の治療が中心となる。

症状の経過

前駆症状として飛蚊症（急増する浮遊物）や光視症（暗所でも光が走って見える）があり、剝離の進行に伴い周辺から視野欠損（カーテンがかかったように見える）が広がる。黄斑に及ぶと急激な視力低下・変視症をきたす。

病期に応じた治療

・網膜裂孔のみ（剝離なし、またはごく限局）：裂孔周囲のレーザー光凝固による網膜剝離の予防。 ・網膜剝離あり：強膜内陥術または硝子体手術。網膜剝離に対してはレーザー光凝固単独では不十分である。 ・ガス注入による気体網膜復位術が選ばれることもある。 ・黄斑剝離前に復位できれば視力予後は良好であり、黄斑が保たれている例は可能な限り早く手術する。

視野と網膜の対応

網膜の上半分は下半分の視野、耳側網膜は鼻側の視野を担う。したがって上耳側網膜の病変は下鼻側の視野欠損となる。