口の白苔が告げる免疫の破綻―AIDSが疑われる患者に「まず何をするか」

所見の整理

・35歳男性。2週前から悪寒・発熱・下痢が続いている。 ・6か月前と2か月前にも発熱を伴う気管支炎を起こしており、感染を繰り返している。 ・6か月で10 kgの体重減少（60 kg→50 kg、約17％の減少）があり、慢性の消耗性病態が存在する。 ・皮膚・口唇・口腔粘膜の乾燥：下痢による脱水の徴候である。Hb 16.0 g/dL、Ht 48％、赤血球560万とやや高値であり、血液濃縮も脱水を裏付ける。 ・舌と口腔粘膜の広汎な白苔：口腔カンジダ症（鵞口瘡）が考えられる。健常成人に広範な口腔カンジダ症が生じることはまれで、細胞性免疫の低下を示唆する。 ・腹部全体の軽度圧痛（筋性防御なし）：腸炎を示唆し、腹膜炎を疑う所見はない。 ・白血球12,200で好中球77％と好中球優位の増加、CRP 12 mg/dLと高値：細菌感染の合併を示唆する。 ・リンパ球5％：絶対数は12,200×0.05≒610/μLと著明に減少している（基準はおおむね1,000〜4,000/μL）。

診断へのプロセス

若年成人の反復する感染、著しい体重減少、慢性下痢、口腔カンジダ症、リンパ球減少という組み合わせは、細胞性免疫不全、特にHIV（ヒト免疫不全ウイルス）感染症の進行例を強く疑わせる。HIVは主にCD4陽性T細胞に感染して減少させるため、リンパ球減少と日和見感染が生じる。体重減少の原因として悪性リンパ腫などの悪性腫瘍も鑑別に挙がるが、口腔カンジダ症と反復感染を同時に説明しやすいのはHIV感染症である。口腔カンジダ症自体はAIDS指標疾患ではないが、これだけ広範な場合は食道カンジダ症（AIDS指標疾患）を合併していることが多く、AIDS発症の可能性も高い。下痢の原因としては細菌性腸炎のほか、サイトメガロウイルス腸炎やクリプトスポリジウム症などの日和見感染も考慮する。 ただし、現時点ではHIV感染は確定しておらず、説明と同意のうえでHIVスクリーニング検査（抗原抗体同時検査）と確認検査（HIV-1核酸検査など）、CD4陽性T細胞数・HIV RNA量の測定、日和見感染症の検索を進める必要がある。

設問の考え方

「初期の対応」として問われているのは、まず目の前の生命・全身状態を安定させる治療である。具体的には、脱水の補正、合併している細菌感染の治療、明らかな日和見感染（口腔カンジダ症）の治療が優先される。原疾患であるHIV感染症に対する抗HIV療法は、診断確定と日和見感染症の評価・治療を経てから開始するのが原則である。

HIV感染症の自然経過

・急性感染期：感染後2〜6週ごろに発熱、咽頭痛、リンパ節腫脹、皮疹などの伝染性単核球症様症状を呈することがある。 ・無症候期：数年〜10年程度続き、CD4陽性T細胞数が徐々に減少する。 ・AIDS発症期：CD4数が200/μL未満になると日和見感染症の危険が高まり、AIDS指標疾患を発症するとAIDSと診断される。

CD4数と主な日和見感染症の目安

・200/μL未満：ニューモシスチス肺炎、食道カンジダ症など。 ・100/μL未満：トキソプラズマ脳症、クリプトコックス症など。 ・50/μL未満：サイトメガロウイルス感染症（網膜炎、腸炎）、非結核性抗酸菌症など。

主なAIDS指標疾患（一部）

カンジダ症（食道、気管、気管支、肺）、ニューモシスチス肺炎、サイトメガロウイルス感染症、クリプトコックス症、トキソプラズマ脳症、活動性結核、非結核性抗酸菌症、Kaposi肉腫、非Hodgkinリンパ腫、HIV脳症、HIV消耗性症候群など。口腔カンジダ症は指標疾患に含まれない。

HIV感染症の診断

スクリーニングとして抗原抗体同時検査を行い、陽性であれば確認検査（HIV-1核酸増幅検査、抗体確認検査など）で確定する。検査には本人への説明と同意が必要である。

抗HIV療法と免疫再構築症候群

現在は、CD4数にかかわらずHIV感染症と診断されたすべての患者に抗HIV療法が推奨される。ただし日和見感染症を合併している場合は、その治療を先行させてからARTを導入する。免疫再構築症候群は、ART開始後に免疫が回復する過程で、既存の感染症（結核、非結核性抗酸菌症、サイトメガロウイルス感染症、クリプトコックス症など）が増悪したように見える病態である。

無菌室の適応

好中球の高度減少が見込まれる造血器腫瘍の化学療法や造血幹細胞移植などで用いる。細胞性免疫不全のみでは通常適応とならない。