着地の一瞬で切れる靱帯―受傷機転とMRIで見抜く前十字靱帯断裂

所見の整理

・21歳男性、バスケットボールでのジャンプ着地時に左膝を捻って受傷し、3週が経過している。 ・左膝MRIのT2強調矢状断像が連続した2スライスで示されている。

受傷機転からの推定

ジャンプの着地、急停止、急な方向転換（カッティング）など、他者と接触せずに膝が外反・回旋を強制される「非接触型損傷」は、前十字靱帯（ACL）損傷の典型的な受傷機転である。バスケットボール、サッカー、スキー、バレーボールなどで多い。受傷時に「ブチッ」という断裂音（pop）を自覚し、数時間以内に関節血腫による腫脹をきたすことが多い。急性期を過ぎると腫脹や痛みは軽快するが、膝崩れ（giving way）が残りやすい。

画像の読み方

膝の矢状断MRIでは、正常なACLは大腿骨外側顆の内側面（顆間窩の後外側）から脛骨の前方に向かって斜めに走行する、低信号の帯状構造として描出される。本例ではACLの大腿骨付着部側で線維の連続性が途絶しており、ACL断裂と判断できる。 これに対し、後十字靱帯（PCL）は大腿骨内側顆から脛骨後方へ弓状に走る太い低信号の帯として連続性が保たれている。膝蓋腱も前方に連続した低信号帯として描出され、脛骨にも骨髄内の信号変化を認めない。

結論

典型的な受傷機転とMRI所見から、前十字靱帯断裂がもっとも疑われる。

前十字靱帯（ACL）の機能

ACLは脛骨が大腿骨に対して前方へずれること（前方動揺）と、過度の回旋を制御する。断裂すると膝の前方・回旋不安定性が生じ、膝崩れを繰り返すうちに半月板損傷や関節軟骨損傷が進み、将来の変形性膝関節症の原因となる。

臨床所見と徒手検査

・Lachman（ラックマン）テスト：膝軽度屈曲位（20〜30度）で脛骨を前方に引き出し、前方移動量と終末抵抗（end point）を評価する。ACL損傷の診断でもっとも感度が高い。 ・前方引き出しテスト：膝90度屈曲位で脛骨を前方に引き出す。 ・pivot shift（ピボットシフト）テスト：膝に外反・内旋力を加えながら伸展位から屈曲させ、脛骨外側の亜脱臼とその整復を観察する。回旋不安定性を反映する。 ・急性期は関節血腫を伴うことが多く、外傷性関節血腫の原因としてACL損傷が最多である。

画像診断

単純X線では靱帯は写らないが、脛骨外側関節縁の小さな剝離骨折（Segond骨折）はACL損傷を強く示唆する。確定にはMRIが有用で、ACLの連続性途絶、走行異常、信号上昇のほか、大腿骨外側顆・脛骨外側顆後方の骨挫傷、半月板損傷の合併を評価する。

治療

ACLは関節内にあり血流に乏しく自然治癒しにくい。スポーツ復帰を希望する若年者や不安定性の強い例では、自家腱（半腱様筋腱・薄筋腱や骨付き膝蓋腱）を用いた関節鏡視下ACL再建術が標準的である。活動性の低い例では筋力訓練や装具による保存療法も選択される。

PCL損傷との比較

PCL損傷は脛骨の後方落ち込み（sagging sign）や後方引き出しテストで評価する。dashboard injuryや膝前面からの転倒で起こりやすい。