「突然の左下腹部痛、そして鮮血便」―高齢者の大腸に起こる血流トラブル

所見の整理

・62歳の女性で、糖尿病と高血圧症を持つ。いずれも動脈硬化の危険因子であり、腸管の血流障害を起こしやすい背景である。 ・今朝から急に始まった左下腹部痛があり、その後に鮮血便（明るい赤色の血便）が出ている。「突然の腹痛→少し遅れて血便」という時間経過は本症の典型像である。鮮血便であることから、出血源は肛門に近い左側結腸（下行結腸〜S状結腸）や直腸が考えやすい。 ・バイタルサインは安定しており、腹部は平坦・軟で、圧痛は左下腹部に限局する。筋性防御や反跳痛などの腹膜刺激症状の記載はなく、腸管壊死や穿孔を疑う所見はない。 ・Hb 12.2 g/dLと貧血はごく軽度で、大量出血はない。白血球9,900とCRP 2.3 mg/dLは軽度の炎症反応を示す。 ・下部消化管内視鏡では、結腸粘膜に浮腫を伴う発赤・出血がみられ、病変は区域性に分布している。

診断へのプロセス

血便と腹痛を来す疾患には、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・Crohn病）、感染性腸炎、腸結核、腸管Behçet病、大腸癌、大腸憩室出血などがある。このうち、高齢で動脈硬化の危険因子を持つ人に、急に起こった左下腹部痛と続く鮮血便、腹膜刺激症状を伴わない軽い炎症、さらに内視鏡での区域性の浮腫・発赤という組み合わせは、虚血性大腸炎に最もよく一致する。慢性の経過をとる炎症性腸疾患や腸結核は、「今朝から突然」という急な発症に合わない。

設問の考え方

発症の仕方（急か慢性か）、年齢と背景疾患、痛みと病変の部位（左か右か）、内視鏡所見の特徴を合わせて、最も考えやすい疾患を選ぶ。

虚血性大腸炎の概要

・主な血管の閉塞がないのに、腸の微小な血管の循環障害で大腸粘膜に虚血が生じる疾患である。動脈硬化などの血管側の要因と、便秘や排便時のいきみによる腸管内圧の上昇などの腸管側の要因が重なって起こる。 ・下行結腸〜S状結腸に好発する。脾彎曲部は上腸間膜動脈と下腸間膜動脈の境目にあたり、血流の乏しい部位（watershed area）として知られる。直腸は血流が豊富なため侵されにくい。 ・病型は、一過性型（最も多く、数日〜1、2週で自然に治る）、狭窄型（治った後に腸管が細くなる）、壊死型（腸管壊死を来し、緊急手術が必要となる）に分けられる。

検査所見

・内視鏡：発症早期には区域性の発赤、浮腫、粘膜下出血、びらん、縦走潰瘍がみられる。 ・注腸X線造影：浮腫によって粘膜が指で押したように盛り上がる母指圧痕像（thumbprinting）が特徴的である。 ・腹部CT：病変部の腸管壁が区域性に厚くなる。

治療

・一過性型や狭窄型の多くは、絶食、輸液による腸管安静の保存的治療で改善する。 ・腹膜刺激症状、ショック、腸管壊死や穿孔を疑う所見があれば、壊死型として緊急手術を検討する。

血便・腹痛を来す主な疾患の好発部位と内視鏡所見

・虚血性大腸炎：左側結腸、区域性の浮腫・発赤・縦走潰瘍 ・潰瘍性大腸炎：直腸から連続性、血管透見像の消失・びまん性のびらん ・Crohn病：回盲部など非連続性、縦走潰瘍・敷石像 ・腸結核：回盲部、輪状潰瘍・萎縮瘢痕帯 ・腸管Behçet病：回盲部、打ち抜き様潰瘍