肝転移でも「切れば治る」がある―大腸癌だけが特別な理由は門脈にあり

問われていること

転移性肝癌（他臓器の癌が肝臓に転移したもの）に対して肝切除を行ったとき、生存期間の延長がもっとも期待できる原発巣はどれかを問う問題である。

考え方

肝転移を外科的に切除して予後が改善するためには、「肝転移が全身に広がった病気の一部分にすぎない」のではなく、「肝臓にとどまっている時期がある」ことが前提となる。 多くの癌は血行性に全身へ広がるため、肝転移が見つかった時点で肺・骨・腹膜などにも微小転移が存在すると考えられ、肝臓だけを切除しても予後は変わらない。 一方、大腸癌は腸管からの静脈血が門脈を通ってまず肝臓に流れ込むため、肝臓が最初の、そしてしばしば唯一の遠隔転移臓器となる。このため、肝転移を完全に切除できれば治癒や長期生存が得られる症例が少なくない。大腸癌肝転移の切除後5年生存率はおおむね35〜50%前後と報告されており、近年は分子標的薬を含む化学療法と組み合わせることで、初診時に切除不能でも腫瘍が縮小して切除可能となる例（conversion surgery）もある。 したがって、肝切除による予後改善がもっとも期待できるのは大腸癌である。

大腸癌肝転移の治療方針

大腸癌治療ガイドラインでは、切除可能な肝転移には肝切除が推奨されている。切除の適応として、おおむね以下の条件が挙げられる。 ・耐術可能である ・原発巣が制御されている、または制御可能である ・肝転移巣を遺残なく切除できる ・肝外転移がない、または制御可能である ・十分な残肝機能（残肝容積）が確保できる 切除できない場合は、殺細胞性抗癌薬（フルオロウラシル系、オキサリプラチン、イリノテカンなど）に分子標的薬（抗VEGF抗体、抗EGFR抗体など）を併用する全身化学療法が行われ、腫瘍縮小が得られれば切除（conversion surgery）を目指す。肺転移についても、切除可能であれば同様に切除が考慮される。

同時性と異時性

原発巣の診断時に肝転移が見つかるものを同時性肝転移、原発巣切除後に肝転移が出現するものを異時性肝転移という。大腸癌ではどちらも切除の対象になりうる。

肝切除が考慮されるその他の転移性肝腫瘍

大腸癌以外では、神経内分泌腫瘍（NET）の肝転移や消化管間質腫瘍（GIST）の肝転移なども、症例によって切除が検討される。一方、乳癌・肺癌・膵癌などの肝転移は全身病の一部とみなされ、薬物療法が中心となる。

転移経路の整理

消化管（胃・小腸・大腸）や膵臓、脾臓の静脈血は門脈に集まり肝臓へ流入するため、これらの臓器の癌は肝転移をきたしやすい。肺・乳腺などの癌は大循環を経由するため、肝臓以外の臓器にも同時に転移しやすい。