血痰も空洞も塗抹陽性も決め手にならない―結核とNTMを分ける「結核菌だけの抗原」

肺結核症と非結核性肺抗酸菌症（NTM症：nontuberculous mycobacteriosis）は、どちらも抗酸菌（細胞壁に脂質が多く、染色後に酸で脱色されにくい細菌群）による慢性の肺感染症である。症状（咳、痰、血痰、発熱、体重減少）、炎症反応、画像所見（結節、空洞、気管支拡張、散布影）は互いによく似ており、それだけで両者を見分けることは難しい。 両者の鑑別が重要なのは、肺結核はヒトからヒトへ空気感染し、感染症法に基づく届出・隔離・接触者健診が必要になるのに対し、NTM症は原則としてヒトからヒトへは感染しないためである。治療薬や治療期間も異なる。 本問では、「抗酸菌感染症として両者に共通する所見」と「結核菌に特異的な所見」を区別できるかが問われている。結核菌の特異抗原（ESAT-6、CFP-10など）に対する免疫反応をみるインターフェロンγ遊離試験（IGRA）は、ほとんどのNTM（MAC：Mycobacterium avium complexを含む）では陽性にならず、結核菌の感染で陽性になる。そのため、本問の条件を満たす。最終的な鑑別は、培養や核酸増幅法（PCRなど）で菌種を同定して行う。

肺結核症と非結核性肺抗酸菌症の比較

・病原体：結核は結核菌群（主にMycobacterium tuberculosis）。NTM症は、日本ではMAC（M. avium、M. intracellulare）が約9割を占め、次いでM. kansasii、M. abscessusなどが多い。 ・感染経路：結核はヒトからヒトへの空気感染（飛沫核感染）。NTMは土壌・水系などの環境に住む菌で、原則としてヒトからヒトへは感染しない。 ・好発：結核は高齢者、免疫低下者、結核高まん延国の出身者に多い。MAC症の結節・気管支拡張型は、基礎疾患のない中高年の痩せ型女性に多い。 ・画像：結核は上葉（S1、S2、S6）の空洞・散布影・tree-in-bud（小葉中心性の分岐状粒状影）が典型的である。MAC症は中葉・舌区の気管支拡張と小結節（結節・気管支拡張型）、または上葉空洞（線維空洞型）を示す。 ・届出・隔離：結核は感染症法の二類感染症で、直ちに届出が必要である。塗抹陽性など排菌があれば入院勧告の対象となる。NTM症は届出・隔離の対象ではない。 ・治療：結核はイソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール（またはストレプトマイシン）の4剤で2か月、その後イソニアジドとリファンピシンで4か月が標準である。MAC症は、クラリスロマイシン（またはアジスロマイシン）、リファンピシン、エタンブトールの3剤を、菌陰性化後も長期に続ける。

抗酸菌の検査

・塗抹検査（Ziehl-Neelsen染色、蛍光染色）：迅速だが菌種は区別できない。 ・培養検査（小川培地、液体培地）：菌の同定と薬剤感受性検査ができるが、数週間かかる。 ・核酸増幅法（PCR、LAMP法など）：結核菌群・MACを短時間で特異的に検出できる。 ・免疫学的検査：IGRAは結核菌特異抗原への反応をみる。ツベルクリン反応はBCG接種や多くのNTM感染で陽性になりうる。MAC症の補助診断には、血清抗GPL（glycopeptidolipid）コア IgA抗体が用いられる。