透析カテーテル後の発熱と新しい心雑音―血液培養の次に見るべきは「弁」

所見の整理

・背景：75歳男性、糖尿病腎症による末期腎不全で10年来の血液透析。透析患者は尿毒症に伴う免疫機能低下に加え、頻回の血管穿刺やバスキュラーアクセスを介した菌血症を起こしやすい。 ・感染の入り口：1か月前に内シャントが閉塞し、透析用カテーテルを2週間留置している。一時的な非カフ型カテーテルは、自己血管内シャントに比べてカテーテル関連血流感染の危険がはるかに高い。 ・経過：2週前からの食欲不振・微熱（亜急性の持続感染を示唆）に続き、透析後に悪寒戦慄を伴う38℃台の発熱（菌血症を示唆）。 ・身体所見：脈拍100/分で不整（心房細動などの不整脈を疑う）、血圧100/60 mmHgとやや低め。そして「今までになかった」心尖部最強点のⅢ/Ⅵ収縮期雑音が新たに出現している。心尖部の収縮期逆流性雑音は僧帽弁閉鎖不全症（MR）を示し、新規出現であることから弁の破壊（弁尖穿孔や腱索断裂）が疑われる。 ・検査：白血球10,500、CRP 14 mg/dLと強い炎症反応。貧血・血小板減少、BUN・クレアチニン高値は透析患者として説明可能な範囲である。

診断に至る考え方

菌血症の危険因子（透析・血管内カテーテル留置）をもつ患者に、持続する発熱と新規の逆流性心雑音が出現した場合、まず感染性心内膜炎（infective endocarditis：IE）を考える。修正Duke診断基準では、IEの診断の二本柱は「血液培養による典型的起炎菌の持続的検出」と「心エコー検査による心内膜病変（疣贅、弁輪部膿瘍、人工弁の新たな部分的離開）の証明」であり、いずれも大基準に位置づけられている。新規の弁逆流も大基準に含まれる。 本症例ではすでに血液培養が提出されているので、次に行うべきは心内膜病変を直接評価できる心エコー検査である。心エコーでは疣贅の有無・大きさ・可動性、弁逆流の重症度、弁輪部膿瘍などの合併症を評価でき、塞栓リスクや外科手術の適応判断にも直結する。

感染性心内膜炎（IE）の概要

弁膜や心内膜に細菌などが付着・増殖し、疣贅（vegetation）を形成する全身性感染症である。疣贅は弁破壊による心不全、塞栓症（脳塞栓・脾梗塞・腎梗塞など）、感染性動脈瘤などの重篤な合併症を起こす。

危険因子

人工弁置換後、IEの既往、先天性心疾患、弁膜症（僧帽弁逸脱症を含む）、血液透析、血管内カテーテル・ペースメーカーなどの留置、静注薬物使用、歯科処置後など。透析患者では黄色ブドウ球菌が起炎菌として多く、急性・重症の経過をとりやすい。

修正Duke診断基準の要点

大基準：①血液培養陽性（典型的起炎菌が2セット以上、または持続的菌血症）、②心内膜病変の証明（心エコーでの疣贅・膿瘍・人工弁の新たな部分的離開、または新規の弁逆流）。 小基準：素因、38.0℃以上の発熱、血管現象（主要動脈塞栓、感染性肺梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、結膜出血、Janeway病変）、免疫学的現象（Osler結節、Roth斑、糸球体腎炎、リウマトイド因子陽性）、大基準を満たさない微生物学的所見。 確定診断：大基準2つ、大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つ。

検査の進め方

・血液培養：抗菌薬投与前に、時間をあけて複数セット（通常3セット）採取する。 ・心エコー：まず経胸壁心エコー、必要に応じて経食道心エコー。経食道心エコーは疣贅検出感度が高く、人工弁や弁輪部膿瘍の評価に優れる。 ・頭部画像検査：脳塞栓・感染性脳動脈瘤の評価。

治療

起炎菌に応じた長期間（通常4〜6週）の静注抗菌薬投与。重症心不全、制御困難な感染（膿瘍など）、大きく可動性のある疣贅による塞栓リスクの高い例では早期手術を考慮する。カテーテル関連の場合は感染源となったカテーテルを抜去する。