脈が触れても安心できない―小児の肘骨折に潜むコンパートメント症候群
第109回医師国家試験 I問題 第61問
国試問題にチャレンジ
6歳の男児。2時間前に公園の遊具から転落して右肘を打って受傷したため搬入された。母親の話では受傷直後は指を動かしていたとのことであるが，次第に指の動きが少なくなり救急搬送された。既往歴に特記すべきことはない。脈拍92/分，整。血圧112/68 mmHg。右上肢を痛がり動かさない。痛みが強く泣き止まず指を全く動かそうとしない。右肘から前腕近位は腫脹が強く，右橈骨動脈は触知できるが左側に比べると弱い。右手指を他動的に伸展させようとすると疼痛が増強する。感覚に関する検査は施行できなかった。右上肢の写真（A）と肘部エックス線写真（B）（C）を別に示す。 次に行うべき検査はどれか。
- a.動脈造影
- b.右肘部CT
- c.右肘部MRI
- d.区画内圧測定
- e.前腕周囲径計測
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
小児の転落による肘外傷ではまず上腕骨顆上骨折を考え、近位骨片や腫脹による上腕動脈・正中神経の圧迫と、急性コンパートメント症候群の合併に注意します。受傷に不釣り合いな強い疼痛、手指の他動伸展時痛、進行する運動障害、前腕の高度腫脹はコンパートメント症候群を強く示唆し、橈骨動脈が触れても否定はできません。次に行うべきは区画内圧測定で、内圧の上昇を確認したら速やかに筋膜切開を行います。CT、MRI、動脈造影、周囲径計測では区画内圧を評価できず、治療の遅れにつながります。対応が遅れると不可逆的なVolkmann拘縮を残すため、時間を意識した早期診断と介入の重要性を学ぶうえで欠かせない問題です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・6歳男児。遊具から転落し右肘を打撲、受傷から2時間。 ・受傷直後は指を動かせていたが、時間とともに指の動きが乏しくなった → 受傷時の直接の神経損傷ではなく、時間経過とともに進行する障害を考える。 ・痛みが強く泣き止まない（受傷部位から想定される以上の強い疼痛）。 ・右肘から前腕近位の高度な腫脹。右橈骨動脈は触知するが健側より弱い。 ・手指を他動的に伸展させると疼痛が増強する（他動伸展時痛）。 ・バイタルサインはほぼ正常。 ・画像：右上肢写真では肘周囲の腫脹と皮下出血、肘部エックス線写真では遠位骨片が後方へ、近位骨片が前方へ大きく転位した上腕骨顆上骨折（伸展型）を認める。
診断へのプロセス
小児が転落して手をつき、肘を受傷した場合、最も頻度が高いのは上腕骨顆上骨折である。この骨折では、前方へ突出した近位骨片や高度の腫脹・出血によって、肘前面を走る上腕動脈や正中神経が圧迫・損傷されやすい。 前腕の筋は硬い筋膜で囲まれた区画（コンパートメント）に収められている。骨折部からの出血や浮腫、動脈の圧迫による阻血とその後の再灌流で区画内の圧が上昇すると、まず静脈の還流が妨げられ、さらに毛細血管レベルの灌流が低下して筋と神経が虚血に陥る。これが急性コンパートメント症候群（区画症候群）である。前腕では深指屈筋・長母指屈筋など屈筋群を含む掌側区画が侵されやすく、阻血に陥った屈筋を他動的に伸ばすと激痛が生じる。本例の「不釣り合いに強い疼痛」「手指の他動伸展時痛」「進行する手指の運動低下」「前腕近位の高度腫脹」はまさにこの病態を示している。 なお、橈骨動脈が触知できることはコンパートメント症候群を否定する根拠にならない。区画内圧が動脈圧を超えなくても、組織の灌流は障害されるからである。 放置すると筋・神経が壊死し、数時間のうちに不可逆的な変化に至り、壊死した屈筋群が線維化・短縮した結果、手関節屈曲・手指屈曲の変形を残すVolkmann拘縮となる。
設問の考え方
臨床症状からコンパートメント症候群が強く疑われる状況で、次に行うべきは区画内圧の測定であり、病態を客観的に確認して筋膜切開の適応を判断する。特に本例のような小児や意識障害患者では、感覚検査ができず自覚症状の評価が難しいため、内圧測定の意義が大きい。内圧上昇が確認されれば、ただちに筋膜切開（減張切開）を行い、あわせて骨折の整復・固定を行う。骨折自体はエックス線写真ですでに診断されており、時間を要する画像検査で治療を遅らせるべきではない。
選択肢考察
- ×a. 動脈造影
動脈造影は上腕動脈の断裂・内膜損傷・血栓などの血管損傷を評価する検査である。上腕骨顆上骨折では動脈損傷を合併しうるが、本例では橈骨動脈が触知可能であり、いま問題になっているのは区画内圧上昇による組織灌流障害である。動脈造影では区画内圧はわからず、侵襲的で時間もかかるため、筋膜切開の判断を遅らせてしまう。現時点で優先される検査ではない。
- ×b. 右肘部CT
CTは骨片の位置関係など骨折の詳細を把握するのに役立つが、上腕骨顆上骨折の診断はエックス線写真ですでについている。CTで区画内圧の上昇を評価することはできず、緊急性の高いコンパートメント症候群の評価として次に行う検査ではない。
- ×c. 右肘部MRI
MRIでは筋の浮腫や軟部組織の腫脹を描出できるが、区画内圧の上昇を定量的に示すことはできず、コンパートメント症候群の確定や筋膜切開の判断には使えない。撮像に時間がかかり、痛みで安静を保てない小児では鎮静も必要になるため、緊急時には不適切である。
- ○d. 区画内圧測定
他動伸展時痛、不釣り合いに強い疼痛、進行する手指の運動障害、前腕の高度腫脹から前腕の急性コンパートメント症候群が強く疑われる。区画内に針やカテーテルを刺入して内圧を直接測定することで、病態を客観的に確認し、緊急の筋膜切開の適応を判断できる。小児で感覚検査ができず症状評価が難しい本例では、特に有用である。目安として、区画内圧が30 mmHg程度以上、または拡張期血圧と区画内圧の差が30 mmHg未満であれば筋膜切開の適応と判断される。
- ×e. 前腕周囲径計測
前腕周囲径は腫脹の程度を経時的に追う目安にはなるが、硬い筋膜に囲まれた区画の中の圧を反映するとは限らず、周囲径からコンパートメント症候群の有無や筋膜切開の適応を判断することはできない。緊急に手術適応を決める検査としては不十分である。
上腕骨顆上骨折
・小児の肘周辺骨折で最も多い（5〜10歳前後に好発）。肘を伸ばして手をついて転倒する伸展型が大部分で、遠位骨片が後方へ転位する。 ・合併症：上腕動脈損傷、神経損傷（正中神経〈特に前骨間神経〉、橈骨神経、尺骨神経）、コンパートメント症候群（Volkmann拘縮）、内反肘（遠位骨片の内反・回旋変形の残存による。外反肘ではない点に注意）。 ・治療：転位の大きいものは徒手整復と経皮的鋼線固定。整復困難例や血管損傷例では観血的治療。
急性コンパートメント症候群
・骨折、打撲、圧挫、ギプスなどの外的圧迫、阻血後の再灌流などで区画内圧が上昇し、筋・神経が虚血に陥る。前腕と下腿に多い。 ・症状：受傷に不釣り合いな強い疼痛、阻血筋の他動伸展時痛（早期から出現し診断的価値が高い）、区画の緊満・腫脹、感覚障害、運動麻痺。脈拍消失や蒼白は末期になってから出ることが多く、脈が触れることで否定してはいけない。 ・阻血の5P（6P）：疼痛（pain）、蒼白（pallor/paleness）、脈拍消失（pulselessness）、感覚異常（paresthesia）、運動麻痺（paralysis）。これに腫脹（puffiness）を加えて6Pとすることもある。 ・診断：臨床症状が基本で、区画内圧測定で確認する。正常の区画内圧はおおむね10 mmHg未満である。筋膜切開の目安は区画内圧30 mmHg程度以上（基準値は報告により30〜45 mmHg程度と幅がある）、または拡張期血圧と区画内圧の差が30 mmHg未満。 ・治療：きついギプスや包帯の除去、患肢の挙上は避けて心臓の高さに保つ（挙上すると灌流圧が下がる）、そして早急な筋膜切開。筋の虚血は数時間（目安として6〜8時間）で不可逆的壊死に至るため、時間との勝負である。
Volkmann拘縮
前腕屈筋群の阻血性壊死後に線維化・瘢痕化して生じる拘縮で、手関節屈曲、手指MP関節伸展・IP関節屈曲、前腕回内位をとり、正中・尺骨神経麻痺を伴うことが多い。いったん完成すると機能回復は難しく、急性期の早期診断と筋膜切開による予防が最も重要である。
POINT
・小児の転落による肘外傷では、まず上腕骨顆上骨折を考える。 ・不釣り合いに強い疼痛、他動伸展時痛、進行する運動障害、高度腫脹 → 急性コンパートメント症候群を疑う。 ・橈骨動脈が触れてもコンパートメント症候群は否定できない。 ・確認には区画内圧測定。内圧上昇があれば緊急で筋膜切開。 ・放置するとVolkmann拘縮（前腕屈筋群の阻血性拘縮）を残す。