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黄疸を見たら、まず胆管を見よ―胆汁うっ滞の初手は腹部超音波検査

第109回医師国家試験 I問題 第62問

国試問題にチャレンジ

第109回 I問題 第62問

56歳の女性。全身倦怠感を主訴に来院した。2週前から全身倦怠感を自覚し徐々に食欲も低下したため受診した。体温37.3℃。脈拍72/分，整。血圧118/74 mmHg。呼吸数12/分。眼球結膜に軽度の黄染を認める。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知せず，圧痛を認めない。血液所見：赤血球411万，Hb 13.2 g/dL，Ht 39％，白血球12,200（桿状核好中球29％，分葉核好中球42％，好酸球1％，好塩基球1％，単球7％，リンパ球20％），血小板24万，PT 72％（基準80～120）。血液生化学所見：総蛋白7.1 g/dL，アルブミン3.6 g/dL，総ビリルビン5.7 mg/dL，直接ビリルビン4.8 mg/dL，AST 303 IU/L，ALT 211 IU/L，LD 597 IU/L（基準176～353），ALP 683 IU/L（基準115～359），γ-GTP 432 IU/L（基準8～50），アミラーゼ96 IU/L（基準37～160），尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，血糖99 mg/dL，Na 139 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 98 mEq/L。CRP 2.0 mg/dL。 　次に行うべき検査はどれか。

  1. a.肝生検
  2. b.腹部造影CT
  3. c.腹部造影MRI
  4. d.腹部超音波検査
  5. e.内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、黄疸と肝胆道系酵素の上昇がある患者さんに「最初に何の検査をするか」を問う問題だ。注目してほしいのは、ビリルビンのうちどちらが優位か、そしてAST・ALTとALP・γ-GTPのどちらが目立つか。この2点から黄疸のタイプを決めて、次の一手を考えていこう。
医学生医学生
直接ビリルビンが優位で、ALPとγ-GTPがかなり高いので、肝細胞障害よりも胆汁うっ滞のパターンだと思います。
ドクタードクター
その通り。直接ビリルビン優位で胆道系酵素が目立つなら、まず胆汁うっ滞と判断する。そして胆汁うっ滞は、原因がどこにあるかで大きく2つに分かれる。何と何かな。
医学生医学生
肝外胆管が石や腫瘍で詰まる閉塞性黄疸と、肝臓の中で胆汁の流れが滞る肝内胆汁うっ滞ですね。消化器内科の講義で、ここが黄疸の鑑別の分かれ道だと習いました。
ドクタードクター
よく覚えているね。閉塞性なら総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌、乳頭部癌など。肝内なら原発性胆汁性胆管炎、薬物性肝障害、ウイルス性肝炎の胆汁うっ滞型などが代表だ。両者は治療方針がまったく違う。閉塞なら胆道ドレナージなど迅速な処置が必要だし、肝内なら原因に応じた内科的治療になる。
医学生医学生
中年女性で胆道系酵素が高いと、つい原発性胆汁性胆管炎、昔の原発性胆汁性肝硬変を思い浮かべてしまいます。
ドクタードクター
その連想自体は大事だよ。ただ、この症例をよく見ると、経過が2週と急で、微熱があり、白血球増加に加えて桿状核好中球が多い、いわゆる核の左方移動がある。CRPも上がっている。これは急性の炎症、特に細菌感染を示唆する所見なんだ。
医学生医学生
ということは、総胆管結石などで胆管が詰まって胆管炎を起こしている可能性もあるわけですね。でも腹痛がないのが引っかかります。
ドクタードクター
鋭い指摘だね。腹痛を欠くのは典型的ではないけれど、高齢者などでは痛みがはっきりしないこともある。だからこそ、どちらか決めつけずに、閉塞があるかないかを最初に確かめる必要がある。そのために最初に選ぶ検査は何だろう。
医学生医学生
胆管の拡張を見ればいいので、腹部超音波検査でしょうか。
ドクタードクター
正解。腹部超音波検査は非侵襲的で、造影剤も放射線被曝も不要、ベッドサイドですぐにできる。肝内・肝外胆管の拡張があれば閉塞性、なければ肝内胆汁うっ滞と大まかに振り分けられるし、胆嚢や胆管の結石、膵や肝の腫瘤といった原因の手がかりも得られる。ほかの選択肢がなぜ「最初」ではないかも確認しよう。肝生検はどうかな。
医学生医学生
原発性胆汁性胆管炎の確定には病理が大事だと病理学で習いましたが、いきなり刺すのは怖い気がします。
ドクタードクター
その感覚は正しい。肝生検は出血などのリスクがある侵襲的検査で、この患者さんはPTも低下している。しかも胆管が閉塞して拡張した状態で穿刺すると、胆汁漏出や胆汁性腹膜炎の危険もある。画像で閉塞を否定したうえで、肝内胆汁うっ滞の原因を詰める段階で考える検査だ。
医学生医学生
造影CTやMRIは情報量が多いので、最初からやってもいい気がしますが…。
ドクタードクター
どちらも精査としては非常に有用だよ。造影CTは閉塞部位や膵癌・胆管癌の広がりの評価に優れるし、MRIでは胆管・膵管を描出するMRCPが結石や狭窄の評価に強い。ただ、CTは被曝と造影剤のリスクがあり、コレステロール結石のようにX線で写りにくい結石もある。MRIは時間がかかり、施行できる施設や時間帯も限られる。だから超音波で当たりをつけた後に、目的をもって追加する検査という位置づけなんだ。
医学生医学生
ERCPは結石もその場で取れるので、一石二鳥ではないですか。
ドクタードクター
治療を兼ねられるのはERCPの大きな利点だね。でも十二指腸乳頭から造影剤を入れる侵襲的な手技で、ERCP後膵炎、出血、穿孔といった合併症がある。今は診断目的だけで行うことは少なく、画像で胆管閉塞を確かめ、結石除去やドレナージが必要と判断してから行うのが基本だ。
医学生医学生
つまり、簡便で安全な超音波でまず閉塞の有無を振り分けて、その結果でCT・MRCP・ERCPか、血清学的検査や肝生検かへ進む、という流れですね。
ドクタードクター
その通り。発展として押さえておきたいのが急性胆管炎だ。発熱・黄疸・右上腹部痛がCharcotの三徴、これにショックと意識障害が加わるとReynoldsの五徴で、重症化のサインになる。診断と重症度判定にはTokyo Guidelinesが使われ、抗菌薬と胆道ドレナージが治療の柱だ。
医学生医学生
臨床実習で消化器内科を回ったとき、夜間に胆管炎の患者さんが来て、緊急でERCPをしていたのを見ました。
ドクタードクター
重症例では時間との勝負になるからね。一方、超音波で胆管拡張がなければ肝内胆汁うっ滞を考え、原発性胆汁性胆管炎なら抗ミトコンドリア抗体やIgM高値を確認する。中年女性に多い自己免疫性疾患で、小葉間胆管が慢性非化膿性破壊性胆管炎で壊されていく。診断時に肝硬変でない例が大多数なので、2016年に今の名称へ変わったんだ。治療の第一選択はウルソデオキシコール酸だよ。ただし、この病気を診断する前提としても、画像で胆道閉塞を除外しておくことが欠かせない。
医学生医学生
どの病気を疑うにしても、まずは超音波で胆管を見る、と覚えておきます。

まとめ

直接ビリルビン優位の黄疸にALP・γ-GTPの上昇を伴う場合は胆汁うっ滞と考え、まず肝外胆管の閉塞による閉塞性黄疸か、原発性胆汁性胆管炎や薬物性肝障害などの肝内胆汁うっ滞かを鑑別します。その最初の検査は、非侵襲的・簡便・迅速に胆管拡張の有無や結石・腫瘤の手がかりを確認できる腹部超音波検査です。造影CTやMRCPは閉塞部位や原因の精査に、ERCPは結石除去や胆道ドレナージなど治療を兼ねた侵襲的手技として、肝生検は閉塞を否定した後の肝内胆汁うっ滞の原因精査として、超音波の結果を踏まえて選びます。発熱や核の左方移動を伴う場合は急性胆管炎の可能性も念頭に置き、重症化すれば緊急ドレナージが必要になります。「黄疸を見たらまず胆管を見る」という段階的な検査の組み立ては、日常診療での安全で効率的な診断の基本です。

解答・解説

正解はdです

所見の整理

・56歳女性。2週前からの全身倦怠感と食欲低下。 ・体温37.3℃の微熱。眼球結膜の軽度黄染（黄疸）。腹部は平坦・軟で圧痛なし、肝脾腫なし。 ・白血球12,200と増加し、桿状核好中球が29％と多い（核の左方移動＝幼若な好中球の増加で、細菌感染などの急性炎症を示唆）。CRP 2.0 mg/dLと軽度上昇。 ・総ビリルビン5.7 mg/dLのうち直接（抱合型）ビリルビン4.8 mg/dLで、直接ビリルビン優位の黄疸。 ・胆道系酵素（ALP 683 IU/L、γ-GTP 432 IU/L）が著明に上昇し、AST 303 IU/L、ALT 211 IU/Lと肝逸脱酵素も上昇。 ・PT 72％と軽度低下（胆汁うっ滞による脂溶性ビタミンK吸収低下、または肝細胞障害による合成能低下を反映しうる）。アルブミンは保たれ、血小板も正常で、慢性肝疾患の進行した状態（肝硬変）を示す所見は乏しい。 ・アミラーゼ正常で、急性膵炎を示す所見はない。

診断へのプロセス

直接ビリルビン優位の黄疸に胆道系酵素の上昇を伴う場合、まず「胆汁うっ滞」の状態と判断する。胆汁うっ滞は、その原因部位によって次の2つに大別される。 ① 肝外胆汁うっ滞（閉塞性黄疸）：総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌、乳頭部癌などにより肝外胆管が物理的に閉塞する。胆管拡張を伴う。 ② 肝内胆汁うっ滞：原発性胆汁性胆管炎（PBC、旧称：原発性胆汁性肝硬変）、薬物性肝障害（胆汁うっ滞型）、原発性硬化性胆管炎の一部、ウイルス性肝炎の胆汁うっ滞型など。肝外胆管の拡張はない。 本例は中年女性で胆道系酵素優位の肝障害という点ではPBCも鑑別に挙がるが、発症が2週と急性で、発熱・核の左方移動を伴う白血球増加・CRP上昇といった炎症所見があることから、総胆管結石などによる胆道閉塞とそれに伴う胆管炎の可能性をまず考えるべきである（腹痛を欠く点は非典型的だが、高齢者などでは腹痛がはっきりしないこともある）。悪性腫瘍による閉塞も否定できない。 両者は治療方針がまったく異なる。閉塞性黄疸であれば内視鏡的・経皮的な胆道ドレナージなど迅速な処置が必要になり、肝内胆汁うっ滞であれば原因に応じた内科的治療を行う。

設問の考え方

胆汁うっ滞型の黄疸の初期評価で最初に行うのは腹部超音波検査である。非侵襲的で、造影剤も放射線被曝も不要で、ベッドサイドですぐに行える。肝内・肝外胆管の拡張の有無により閉塞性か非閉塞性かを鑑別でき、さらに胆嚢・胆管結石、胆嚢の腫大、肝・膵の腫瘤などの閉塞原因の手がかりも得られる。その結果に応じて、CT・MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影）・超音波内視鏡・ERCP、あるいは肝生検などへ進むのが基本の流れである。

選択肢考察

  1. ×a.  肝生検

    肝生検は、画像で胆管閉塞が否定された肝内胆汁うっ滞の原因精査（PBCにおける慢性非化膿性破壊性胆管炎の確認、自己免疫性肝炎や薬物性肝障害の評価など）で行われる侵襲的検査である。出血などの合併症リスクがあり、本例のようにPTが低下し、閉塞性黄疸も否定できていない段階で最初に行う検査ではない。胆管が閉塞・拡張した状態で穿刺すると胆汁漏出や胆汁性腹膜炎の危険もある。

  2. ×b.  腹部造影CT

    造影CTは胆管拡張の範囲、閉塞部位、膵癌・胆管癌などの腫瘍性病変やその進展の評価に有用であり、閉塞性黄疸の精査で行われる。ただし放射線被曝と造影剤（ヨード造影剤によるアレルギーや腎障害）のリスクを伴い、また胆管結石の一部（X線透過性のコレステロール結石）は描出されにくい。まず簡便・非侵襲的な腹部超音波検査を行い、その結果を踏まえて追加する検査である。

  3. ×c.  腹部造影MRI

    MRIでは胆管・膵管を非侵襲的に描出するMRCPが総胆管結石や胆管狭窄の評価に優れ、肝腫瘤の質的診断にも造影MRIが用いられる。しかし検査に時間がかかり、施行できる施設や時間帯も限られ、体内金属などの禁忌もある。黄疸の初期評価として最初に選ぶ検査ではなく、腹部超音波検査の後に必要に応じて行う。

  4. ○d.  腹部超音波検査

    直接ビリルビン優位の黄疸と胆道系酵素の上昇がみられ、胆汁うっ滞の状態である。発熱や白血球増加などの炎症所見もあり、総胆管結石や腫瘍による閉塞性黄疸（胆管炎を伴う可能性を含む）とPBC・薬物性肝障害などの肝内胆汁うっ滞を鑑別する必要がある。腹部超音波検査は非侵襲的・簡便・迅速で、肝内・肝外胆管の拡張の有無から閉塞の有無を判断でき、結石や腫瘤など原因の手がかりも得られるため、最初に行うべき検査である。

  5. ×e.  内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉

    ERCPは十二指腸内視鏡で十二指腸乳頭から胆管・膵管に造影剤を注入する検査で、総胆管結石の除去や胆道ドレナージ（ステント留置）といった治療を同時に行える利点がある。一方で、ERCP後膵炎、出血、穿孔などの合併症リスクがある侵襲的な手技であり、現在は診断目的のみで行うことは少ない。超音波検査やCT・MRCPなどで胆管閉塞を確認し、治療の必要性がある場合に行う。

黄疸の分類と考え方

・間接（非抱合型）ビリルビン優位：溶血性貧血、体質性黄疸（Gilbert症候群、Crigler-Najjar症候群）、シャント高ビリルビン血症など。肝への取り込み・抱合より前の段階の問題。 ・直接（抱合型）ビリルビン優位：肝細胞障害（急性肝炎、肝硬変など。AST・ALT優位の上昇）、胆汁うっ滞（ALP・γ-GTP優位の上昇）、体質性黄疸（Dubin-Johnson症候群、Rotor症候群）。

胆汁うっ滞の鑑別の流れ

腹部超音波検査で胆管拡張あり → 肝外胆汁うっ滞（閉塞性黄疸）：総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌、乳頭部癌など。CT・MRCP・超音波内視鏡で原因と閉塞部位を精査し、ERCPや経皮経肝的胆道ドレナージ（PTBD）で減黄・治療。 胆管拡張なし → 肝内胆汁うっ滞：PBC（抗ミトコンドリア抗体、IgM上昇）、原発性硬化性胆管炎（MRCPで胆管の数珠状変化）、薬物性肝障害（服薬歴）、ウイルス性肝炎、自己免疫性肝炎など。血清学的検査や必要に応じて肝生検。

急性胆管炎

胆管閉塞に細菌感染が加わった状態。発熱、黄疸、右上腹部痛をCharcotの三徴という。これにショックと意識障害を加えたものがReynoldsの五徴で、重症化の徴候である。診断と重症度評価には急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines）が用いられ、抗菌薬投与と胆道ドレナージが治療の柱となる。

原発性胆汁性胆管炎（PBC）

2016年に「原発性胆汁性肝硬変」から名称変更された（診断時に肝硬変に至っていない例が大多数であるため）。中年女性に好発する自己免疫性疾患で、肝内の小葉間胆管が慢性非化膿性破壊性胆管炎（CNSDC）により破壊される。皮膚掻痒感が初発症状として多いが、無症状で胆道系酵素の上昇から見つかることも多い。抗ミトコンドリア抗体（AMA）陽性が特徴で、IgM高値、脂質異常症を伴いやすい。Sjögren症候群などの自己免疫疾患の合併が多い。治療の第一選択はウルソデオキシコール酸で、効果不十分例にはベザフィブラートが併用されることがある。末期には肝移植の適応となる。診断の前提として、画像検査で胆道閉塞を否定しておく必要がある。

POINT

・直接ビリルビン優位の黄疸＋ALP・γ-GTP上昇 → 胆汁うっ滞。 ・胆汁うっ滞は「肝外（閉塞性）」か「肝内」かをまず鑑別する。 ・その最初の検査は腹部超音波検査（胆管拡張の有無）。非侵襲的・簡便・迅速。 ・CT、MRCP、ERCP、肝生検は超音波検査の後に目的に応じて選ぶ。ERCPは治療（結石除去・ドレナージ）を兼ねる侵襲的手技。 ・PBCの診断でも、画像検査による胆道閉塞の除外が前提となる。現在の名称は「原発性胆汁性胆管炎」。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。