「せめてもう少し食べたい」―余命2週の患者に、チューブより先に届けたい一皿

症例の整理

72歳の男性で、肺扁平上皮癌の腰椎多発転移（IV期）と診断されている。本人は延命より苦痛の緩和と生活の継続を望み、家族も含めて「余命の延長よりQOLを支えるケアを、できるだけ自宅で行う」方針で合意している。 2か月後には日中の半分以上をベッドで過ごすようになった。これはECOGのパフォーマンスステータス（PS：全身状態の指標、0〜4の5段階）で3に相当する。在宅で訪問診療を受けている。

現在の問題点

・固形物の咀嚼が難しくなっている。 ・水分でむせたり誤嚥したりすることが多い。 ・経口摂取量は200 kcal/日程度にとどまっている。 ・肺癌の終末期で、余命は2週程度と見込まれている。 ・意識は保たれて会話ができ、「せめてもう少し食べたい」と口から食べることへの希望を述べている。

考え方

余命が週単位になった終末期では、癌悪液質（癌に伴う代謝異常によって、栄養を補給しても骨格筋の減少が十分には回復しない状態）が進行している。この段階では、人工的な栄養補給を行っても体重や身体機能の回復、生命予後の延長はほとんど期待できない。むしろ、処置に伴う苦痛や、過剰な水分・栄養による浮腫・胸腹水・気道分泌物の増加が問題になりやすい。 したがって、栄養管理の目標は「必要カロリーを満たすこと」ではない。本人が望む「口から食べる」ことを、安全にできる範囲で支えることが目標になる。本人の希望、合意された方針（QOL重視・在宅）、残された時間の3点から、侵襲的な栄養ルートや処置は選ばず、咀嚼・嚥下機能の低下に合わせて食事の形態を調整するのが適切である。

終末期の栄養・輸液の考え方

・余命が月単位の時期には、栄養療法によって体力やQOLの維持が期待できる場合がある。しかし週単位から日単位になると、癌悪液質は栄養補給では改善しない段階（不可逆的悪液質）に至っていることが多い。 ・この時期の過剰な輸液・栄養は、浮腫、胸水・腹水、気道分泌物（死前喘鳴）の増加などを悪化させうる。日本緩和医療学会のガイドラインでも、終末期がん患者に対する輸液は一律に行うのではなく、患者の状態・意向と利益・不利益を評価して個別に判断することとされている。 ・食べられなくなることは自然な経過の一部であることを家族に説明し、不安や罪悪感に配慮することも大切である。

嚥下調整食の工夫

・咀嚼が困難な場合は、軟らかく煮る、刻む、ミキサーにかけてペースト状にする。 ・誤嚥しやすい場合は、ゼリー状・ムース状の食品や、とろみを付けた水分を用いる。 ・パサパサした食品、口の中でばらけやすい食品、酸味の強い液体などはむせやすい。 ・食事の際の姿勢（ギャッチアップで上体を30〜60度程度起こす、頸部を軽く前屈させる）や、一口量を少なくすることも誤嚥予防に役立つ。 ・口腔ケアは口腔内の細菌を減らし、誤嚥性肺炎の予防と口腔の快適さの両方に寄与する。

経腸栄養と静脈栄養の選択（一般原則）

・腸管が使える場合は、経静脈よりも経腸（経口・経管）を優先するのが原則である。 ・経管栄養の期間が短期（おおむね4週程度まで）なら経鼻経管、長期なら胃瘻などの消化管瘻が選ばれる。 ・ただし、これらの原則は栄養状態の改善が治療目標となる場合のものである。終末期では、本人の希望とQOLを優先して、人工的な栄養補給を行わない選択も十分に妥当である。

パフォーマンスステータス（ECOG PS）

0：まったく問題なく活動できる。1：肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行・軽作業は可能。2：歩行や身の回りのことはできるが作業はできず、日中の50％以上はベッド外で過ごす。3：身の回りのことが限られた範囲でしかできず、日中の50％以上をベッドか椅子で過ごす。4：まったく動けず、終日ベッドか椅子で過ごす。