市長の肺癌告知―「伝える前に聞く」がbad newsの第一歩
第109回医師国家試験 H問題 第23問
国試問題にチャレンジ
51歳の男性。血痰の精査のため入院中である。精査の結果，病期Ⅳの肺腺癌と診断され余命は数か月であると考えられた。病状と今後の治療計画について改めて患者に説明することになった。これまで患者本人以外の家族や関係者と面談したことはない。患者は現職の市長で2か月後の市長選挙への出馬に強い意欲を持っており，後援会長がその準備にあたっている。市長が入院したことは報道機関も含め地元で話題となっている。 この時点での対応として適切なのはどれか。
- a.早期肺癌であると患者本人に説明する。
- b.市長は肺炎であると記者会見で発表する。
- c.市長選への出馬は困難であると後援会長に伝える。
- d.病期Ⅳの肺癌であると患者の家族から本人に伝えてもらう。
- e.悪い知らせを詳しく聞く意思があるかを患者本人に確認する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
予後不良の診断という悪い知らせは、判断能力のある患者本人に医師が直接伝えるのが原則であり、伝える前に本人がどこまで詳しく知りたいか、誰に同席してほしいかを確認します（SPIKESのInvitation）。患者には知る権利と同時に知らないでいる権利があるためです。病状について虚偽の説明をすることは自己決定権を奪うため許されず、公人であっても本人の同意なく報道機関や後援会、家族に病状を伝えることは守秘義務に反します。告知の場面では、SPIKESやSHAREに沿って環境を整え、少しずつ情報を伝え、感情を受け止め、今後の治療や緩和ケアの方針を示すことが求められます。周囲の事情に左右されず本人の意思を出発点とする姿勢は、あらゆる診療科で必要になるコミュニケーションの土台です。
解答・解説
正解はeです
状況の整理
・51歳男性。血痰の精査で入院し、病期Ⅳ（遠隔転移などを伴う進行期）の肺腺癌と診断された。根治は難しく、余命は数か月と見込まれる。 ・これから病状と今後の治療方針を改めて本人に説明する段階である。 ・これまで本人以外の家族・関係者とは面談していない。 ・本人は現職の市長で、2か月後の選挙に出馬する強い意欲があり、後援会長が準備を進めている。入院は報道機関を含め地元で注目されている。
本問で問われていること
予後不良の診断という「悪い知らせ（bad news）」を、誰に、どのような手順で伝えるか。また、社会的立場のある患者であっても、病状に関する情報の扱いの原則は変わらないことを理解しているかが問われている。
考え方
病状を知る権利は患者本人にあり、説明はまず本人に対して行うのが原則である。同時に、患者には「知りたくない（知らないでいる）権利」もある。このため、悪い知らせを伝える際には、本人がどこまで詳しく知りたいのかをあらかじめ確認し、その意向に沿って説明を進める。これは悪い知らせの伝え方の代表的な手順であるSPIKESのうち、患者の情報ニーズを確かめる段階（Invitation）にあたる。 患者が市長という公的な立場にあっても、病状は本人の個人情報であり、本人の同意なく報道機関・後援会・家族などに伝えてはならない。選挙に出馬するかどうかも、正確な病状を知ったうえで本人が判断すべき事柄である。したがって、この時点でまず行うべきは、本人に悪い知らせを聞く意思があるかを確認することである。
選択肢考察
- ×a. 早期肺癌であると患者本人に説明する。
事実と異なる説明であり、許されない。病期Ⅳと早期とでは、治療の選択肢（手術の可否、薬物療法の内容など）も予後も大きく異なる。虚偽の説明では、本人が正しい情報に基づいて治療や今後の生き方（選挙への出馬を含む）を選ぶことができず、自己決定権を奪うことになる。
- ×b. 市長は肺炎であると記者会見で発表する。
病状は患者の個人情報であり、公人であっても本人の同意なく医療機関が公表してはならない。しかも「肺炎」は事実に反する。病状を公表するかどうか、どのように公表するかは、本人が判断することであり、医療者は本人の意向を受けて協力する立場にとどまる。
- ×c. 市長選への出馬は困難であると後援会長に伝える。
後援会長は第三者であり、本人の同意なく病状やそれに基づく見通しを伝えることは守秘義務・個人情報保護に反する。さらに、本人より先に関係者へ伝えるのは順序としても誤りである。出馬の可否は、正確な病状を知ったうえで本人が決めることである。
- ×d. 病期Ⅳの肺癌であると患者の家族から本人に伝えてもらう。
本人に判断能力があり、本人以外とは面談していない現段階では、病状の説明は医師が直接本人に対して行うのが原則である。本人の同意を得ずに家族へ先に病状を伝えることも適切ではない。また、医学的な内容や治療方針の説明を家族に委ねると、正確さに欠け、質問にも十分答えられない。家族の同席を求めるかどうかも、まず本人の意向を確認して決める。
- ○e. 悪い知らせを詳しく聞く意思があるかを患者本人に確認する。
病状を知る権利と同時に、知りたくない権利も患者本人にある。予後不良の診断を伝える前に、本人がどの程度詳しく知りたいのか、誰に同席してほしいのかを確認するのは、悪い知らせを伝える際の基本手順（SPIKESのInvitation）に沿った対応である。本人の意向を確かめたうえで説明を進めることで、自己決定を支えつつ心理的な衝撃にも配慮できる。
悪い知らせの伝え方：SPIKES
がん告知などで広く用いられる6段階の手順である。 ・S（Setting）：面談の場を整える。プライバシーが保たれる個室を用意し、十分な時間を確保する。同席者は本人の希望に沿う。 ・P（Perception）：患者が自分の病状をどう理解しているかを確認する。 ・I（Invitation）：患者がどこまで詳しく知りたいかを確認する。 ・K（Knowledge）：専門用語を避け、少しずつ情報を伝える。「残念ながら」など前置きをして心の準備を促す。 ・E（Emotions / Empathy）：患者の感情を受け止め、共感的に応じる。 ・S（Strategy and Summary）：今後の方針を話し合い、要点をまとめる。 わが国では、患者の意向に沿ったコミュニケーションの技法としてSHARE（S：支持的な環境設定、H：悪い知らせの伝え方、A：付加的情報、RE：安心感と情緒的サポート）も提唱されている。
情報の扱いの原則
・病状の説明は判断能力のある本人に直接行うのが原則。家族への説明や同席も、本人の意向を確認して行う。 ・本人の同意なく、家族・職場・関係者・報道機関などの第三者に病状を伝えてはならない（医師の守秘義務：刑法第134条、個人情報保護法）。公人・著名人でも例外ではない。 ・患者には知る権利とともに知らないでいる権利があり、どこまで伝えるかは本人の意思を尊重して決める。
病期Ⅳ肺腺癌の治療の概略
・根治的手術の適応はなく、全身状態に応じて薬物療法が中心となる。 ・EGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子などのドライバー遺伝子異常やPD-L1の発現を調べ、分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬、細胞傷害性抗がん薬を選択する。 ・診断時から緩和ケアを併用することが推奨される。
POINT
・悪い知らせはまず判断能力のある本人に伝えるのが原則。 ・患者には知る権利と知らないでいる権利がある。伝える前に、どこまで詳しく知りたいかを本人に確認する（SPIKESのInvitation）。 ・虚偽の説明は自己決定を妨げるため許されない。 ・公人であっても、本人の同意なく病状を報道機関や関係者に伝えてはならない。 ・家族への説明・同席も本人の意向を確認してから。