ピチャピチャ鳴るお腹―ニボーが教える腸閉塞の身体所見

画像の読み取り

立位の腹部エックス線写真で、腹部中央から左上腹部にかけてガスで拡張した腸管が多数みられる。拡張腸管には腸管の全幅を横切る細いひだ状の線（Kerckring皺襞、小腸の輪状ひだ）が認められ、拡張しているのは小腸と判断できる。さらに、腸管内のガスと液体の境界が水平な線として映る鏡面像（ニボー、air-fluid level）が複数、階段状に並んでいる。

診断

小腸ガスの増加・拡張と多発する鏡面像は、腸管内容が先へ進まずに停滞していることを示す所見であり、腸閉塞（イレウス）、特に小腸の閉塞が考えられる。正常の成人では小腸内にガスはほとんど目立たず、立位で鏡面像が多数出ることもない。

設問の考え方

腸閉塞では閉塞部より口側の腸管にガスと消化液がたまる。ガスと液体が同じ管腔内に共存しているため、腹部を揺らしたり手で軽く押したりすると「ピチャピチャ」という液体の揺れる音が聞こえる。これが振水音であり、画像で見えている「ガスと液体が混在した拡張腸管」をそのまま身体診察で捉えた所見といえる。他の選択肢は、それぞれ大動脈瘤、腹水、腎尿路疾患、動脈狭窄など別の病態を示唆する所見である。

腸閉塞（イレウス）の分類

・機械的腸閉塞：腸管が物理的に閉塞するもの。血流障害のない単純性（閉塞性）腸閉塞（術後癒着、腫瘍、宿便など）と、血流障害を伴う複雑性（絞扼性）腸閉塞（索状物による絞扼、ヘルニア嵌頓、腸重積、腸軸捻転など）に分ける。 ・機能的イレウス：器質的閉塞はなく腸管運動が障害されるもの。腹膜炎や開腹術後などによる麻痺性イレウスと、まれな痙攣性イレウスがある。 ※2015年の急性腹症診療ガイドライン以降、日本では機械的閉塞を「腸閉塞」、腸管麻痺による通過障害を「イレウス」と呼び分けることが推奨されている。

腹部エックス線所見

・小腸の拡張：腸管全幅を横切るKerckring皺襞がみられる（大腸のハウストラは全幅を横切らない）。 ・立位で多発する鏡面像（ニボー）：階段状に並ぶことが多い。 ・閉塞部より肛門側の腸管ガスは減少・消失する。 ・臥位では鏡面像は写らないため、立位（困難なら左側臥位デクビタス）で撮影する。

腸閉塞の身体所見

・視診：腹部膨隆、蠕動不穏（腸管の動きが腹壁越しに見える） ・聴診：単純性の機械的閉塞では腸蠕動音が亢進し、金属音（metallic sound）が聴かれる。麻痺性イレウスや絞扼が進行した場合には蠕動音は減弱・消失する。 ・触診・振盪：振水音 ・打診：腸管ガスによる鼓音 ・絞扼性を疑う所見：持続的な強い腹痛、腹膜刺激症状（筋性防御、反跳痛）、発熱、頻脈、ショックなど。これらがあれば緊急手術を考慮する。

その他の腹部所見と代表的な病態

・拍動性腫瘤：腹部大動脈瘤 ・波動、濁音界の移動：腹水 ・CVA叩打痛：腎盂腎炎、尿管結石 ・血管雑音：腎動脈狭窄、大動脈の狭窄