心臓の「裏口」から見る―疣贅を最も鋭くとらえる経食道心エコー

感染性心内膜炎（infective endocarditis：IE）は、心臓の弁や心内膜に細菌などが付着・増殖し、疣贅（ゆうぜい：vegetation）と呼ばれる感染巣をつくる疾患である。疣贅は血小板・フィブリン・菌塊からなる数mm〜数cmの可動性の塊で、弁の上で心拍に合わせて揺れ動く。診断の柱は「血液培養による起炎菌の証明」と「画像による心内膜病変（疣贅・弁輪膿瘍・弁破壊など）の証明」の二つであり、後者には心エコー検査が第一の手段となる。 本問は「疣贅を検出する感度が最も高い検査」を問う。疣贅を描出するには、(1)数mm程度の小さな構造を見分けられる空間分解能、(2)激しく動く弁や疣贅をリアルタイムでとらえる時間分解能、(3)弁と疣贅を区別できる組織コントラスト、の三つが必要である。これらを満たすのは超音波検査であり、なかでも探触子（プローブ）を心臓の直後ろに置ける経食道心エコー検査が最も高感度である。 食道は左房の背側に密着して走行しているため、経食道アプローチでは肺や肋骨、胸壁の脂肪・筋肉といった超音波を減衰させる組織を介さずに心臓を観察できる。そのため高い周波数のプローブを使え、分解能が上がる。一般に疣贅検出の感度は、経胸壁心エコーで自然弁でもおよそ50〜70%程度にとどまるのに対し、経食道心エコーでは90%以上とされる。人工弁では人工物による音響陰影の影響で経胸壁法の感度がさらに落ち、経食道法の優位性が一層大きくなる。 臨床では、IEを疑えばまず非侵襲的な経胸壁心エコーを行い、所見が陰性でも臨床的疑いが強い場合、人工弁・心内デバイスがある場合、弁輪膿瘍などの合併症評価が必要な場合には経食道心エコーを追加する、という流れが基本である。

感染性心内膜炎の概要

弁膜症、先天性心疾患、人工弁、IEの既往、静注薬物使用などが危険因子である。歯科処置などで一過性に菌血症が起こり、障害された心内膜に菌が定着して疣贅を形成する。起炎菌は緑色レンサ球菌（口腔内常在菌）、黄色ブドウ球菌、腸球菌などが多い。 症状は持続する発熱、新たな心雑音、塞栓症状（脳梗塞、脾梗塞、腎梗塞など）、免疫学的現象（Osler結節、Roth斑、糸球体腎炎）、Janeway病変、爪下線状出血などである。

診断：Duke診断基準（修正版）

大基準は、(1)血液培養でIEに典型的な菌が繰り返し検出されること、(2)心エコーなどの画像で心内膜病変（疣贅、膿瘍、人工弁の新たな部分的離開）や新たな弁逆流を認めること、である。小基準には素因、38℃以上の発熱、血管現象、免疫学的現象、大基準を満たさない微生物学的所見がある。大基準2つ、または大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つで確定診断となる。近年の改訂（2023年 Duke-ISCVID基準）では、心臓CTやFDG-PET/CTの所見も画像の大基準に加えられた。

心エコー検査の進め方

1. IEを疑ったらまず経胸壁心エコーを行う。 2. 経胸壁で陰性でも臨床的疑いが強い場合、画質不良の場合、人工弁や心内デバイスがある場合、合併症（弁輪膿瘍など）の評価が必要な場合は経食道心エコーを行う。 3. 初回の検査が陰性でも疑いが続けば、数日〜1週間後に再検する。

各画像検査の役割の整理

・経食道心エコー：疣贅・弁周囲合併症の検出で最も高感度。 ・経胸壁心エコー：最初に行う非侵襲的検査。心機能・弁逆流の評価にも用いる。 ・心臓造影CT：弁周囲膿瘍・仮性瘤の評価、冠動脈評価（術前）。 ・FDG-PET/CT：人工弁・デバイス感染の補助診断、全身の塞栓・感染巣の検索。 ・頭部MRI：無症候性の脳塞栓の検出。