乾かさず、圧をかけず、栄養で支える―褥瘡ケアの3本柱

褥瘡（pressure ulcer、いわゆる床ずれ）は、骨突出部の皮膚・軟部組織に持続的な圧迫やずれ力が加わって血流が途絶え、組織が虚血・壊死に陥ることで生じる。仙骨部、大転子部、踵部、坐骨部などに好発し、寝たきりの高齢者、脊髄損傷患者、低栄養の患者などで起こりやすい。本問は、褥瘡の治療とケアの基本原則を問う一般問題である。 褥瘡の管理は、大きく次の3本柱で考えると整理しやすい。 1. 原因の除去：体位変換や体圧分散寝具により、圧迫とずれを取り除く 2. 局所治療：洗浄で創面を清潔にし、壊死組織をデブリドマン（壊死組織の除去）し、適度な湿潤環境を保って肉芽形成と上皮化を促す（moist wound healing：湿潤環境下療法） 3. 全身管理：栄養状態（蛋白質、エネルギー、亜鉛などの微量元素）や貧血、基礎疾患を改善し、創傷治癒を支える 創面が乾燥すると、表面にかさぶたが形成されて細胞の遊走が妨げられ、治癒が遅れる。適度に湿潤した創面では、滲出液に含まれる増殖因子が働き、線維芽細胞や表皮細胞が移動しやすくなるため、治癒が促進される。この3本柱に照らせば、各選択肢の正誤は判断できる。

褥瘡の発生要因

・外的要因：圧迫、ずれ力、摩擦、湿潤（失禁や発汗による皮膚の浸軟） ・内的要因：低栄養（低アルブミン血症）、貧血、知覚障害、自力での体動困難、骨突出、浮腫、糖尿病などの基礎疾患 発生リスクの評価にはブレーデンスケール（知覚の認知、湿潤、活動性、可動性、栄養状態、摩擦とずれの6項目）などが用いられる。

深達度による分類（NPUAP分類の概要）

ステージⅠ：消退しない発赤（皮膚は保たれている） ステージⅡ：真皮までの部分欠損（びらん、浅い潰瘍、水疱） ステージⅢ：皮下脂肪組織に達する全層欠損 ステージⅣ：筋・腱・骨に達する全層欠損 判定不能：壊死組織に覆われて深さが分からないもの 深部損傷褥瘡（DTI）：皮膚表面の変化は軽いが深部組織が損傷しているもの

DESIGN-R

日本褥瘡学会が作成した褥瘡状態の評価ツールで、Depth（深さ）、Exudate（滲出液）、Size（大きさ）、Inflammation/Infection（炎症・感染）、Granulation（肉芽組織）、Necrotic tissue（壊死組織）、Pocket（ポケット）の項目で評価し、経過観察や治療方針の決定に用いる（現在はDESIGN-R2020に改訂されている）。

創の状態に応じた局所治療の考え方

黒色期（壊死組織あり）→デブリドマン、感染制御 黄色期（不良肉芽・スラフあり）→壊死組織の除去、感染制御、滲出液の管理 赤色期（良好な肉芽形成）→湿潤環境の維持で肉芽形成を促す 白色期（上皮化）→湿潤環境の維持と創の保護 ポケットを形成している場合は、切開して開放することもある。