触れるだけで痛む手―骨折が治ったあとに現れる複合性局所疼痛症候群

所見の整理

・72歳女性。3か月前に右橈骨遠位端骨折を受傷し、8週間ギプスで固定された。高齢女性の橈骨遠位端骨折は転倒で起こる典型的な脆弱性骨折であり、背景に骨粗鬆症があると考えられる。 ・ギプス除去後のリハビリテーション中に、次のような症状が出て増悪している。 　①手を触られるだけで刺すような痛み：本来は痛みを起こさない軽い刺激で痛む「アロディニア（異痛症）」や痛覚過敏であり、骨折の治癒過程から予想される程度を超えた痛みである。 　②手掌の発汗亢進：自律神経（交感神経）の機能異常を示す。 　③手指の腫脹：浮腫・循環障害を示す。 　④手関節とすべての手指関節の可動域制限：関節拘縮である。 ・つまみ動作は可能であり、母指の対立運動は保たれているので、正中神経麻痺のような特定の末梢神経障害は考えにくい。

画像所見

・両手エックス線写真で、右橈骨遠位端の骨折部は癒合している。一方、骨折部より遠位の右手根骨・中手骨・指骨には、健側（左）と比べて骨の透過性亢進（骨が黒っぽく抜けて見える）がみられ、骨萎縮が起きていると判断できる。このように急速に進む斑状の骨萎縮はSudeck骨萎縮と呼ばれ、複合性局所疼痛症候群に特徴的な所見である。

診断へのプロセス

外傷（骨折）とその後の固定をきっかけに、損傷の程度に見合わない痛み（アロディニア・痛覚過敏）、発汗異常、浮腫、関節拘縮、骨萎縮が一つの領域（右手）にそろって出現しており、複合性局所疼痛症候群（CRPS：complex regional pain syndrome）と診断できる。骨癒合は得られているので偽関節ではなく、症状は特定の神経の支配領域に限局しない点も重要である。

複合性局所疼痛症候群（CRPS）の概要

・外傷や手術、固定などを契機に、原因となった損傷から予想される程度を大きく超える痛みと、自律神経症状・運動障害・栄養障害が一つの肢などに生じる慢性疼痛症候群である。 ・かつては、神経損傷のないものを反射性交感神経性ジストロフィー（RSD）、明らかな神経損傷を伴うものをカウザルギーと呼んだが、交感神経の関与が必ずしも明確でないことから、現在はCRPSという名称に統一されている。 　CRPS type Ⅰ：明らかな神経損傷を伴わない（旧RSD）。本例のような骨折後の発症はこちらにあたる。 　CRPS type Ⅱ：明らかな末梢神経損傷を伴う（旧カウザルギー）。

主な症状

・感覚：持続する灼けるような痛み、アロディニア、痛覚過敏 ・血管運動：皮膚温の左右差、皮膚色の変化（発赤・蒼白・チアノーゼ） ・発汗・浮腫：発汗の亢進または低下、腫脹 ・運動・栄養：関節可動域制限、筋力低下、振戦、皮膚の光沢・萎縮、爪や毛の変化、骨萎縮 ・初期は腫脹・熱感・発赤が目立ち、慢性化すると皮膚が冷たく萎縮し、関節拘縮が固定化する。

診断

・国際的にはBudapest基準が用いられ、①誘因に不釣り合いな持続痛、②感覚・血管運動・発汗/浮腫・運動/栄養の4領域の症状と徴候、③他の疾患で説明できないこと、を満たすかで判断する。日本では厚生労働省研究班による判定指標もある。 ・補助検査：エックス線での斑状の骨萎縮（Sudeck骨萎縮）、骨シンチグラフィでの集積亢進、サーモグラフィでの皮膚温の左右差。

治療

・早期発見・早期治療が最も重要で、痛みの範囲内での積極的なリハビリテーション（関節可動域訓練、脱感作）が基本である。 ・薬物療法：NSAIDs、神経障害性疼痛治療薬（プレガバリンなど）、抗うつ薬、早期の副腎皮質ステロイド、ビスホスホネートなど。 ・神経ブロック（星状神経節ブロックなどの交感神経ブロック）、難治例では脊髄刺激療法。

橈骨遠位端骨折の主な合併症

・CRPS、長母指伸筋腱断裂（非転位型骨折後に起こりやすい）、正中神経障害（手根管症候群）、変形治癒、関節拘縮、尺骨突き上げ症候群。