産後の甲状腺中毒症、すぐ治療すべき？―「作りすぎ」か「漏れ出し」かを見極める
第109回医師国家試験 D問題 第45問
国試問題にチャレンジ
32歳の女性。甲状腺の検査を希望して来院した。5か月前に第2子を出産した。妊娠前に受けた検査で抗甲状腺ペルオキシダーゼ〈TPO〉抗体強陽性であったため，妊娠期間中にも定期的に甲状腺ホルモン検査を受けていたが，これまでに異常を指摘されたことはなく自覚症状もない。体温36.7℃。脈拍84/分，整。血圧126/86 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。びまん性のやや硬い甲状腺腫を触れるが圧痛はない。胸腹部に異常を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（±），ケトン体（－）。血液所見：赤血球420万，Hb 12.3 g/dL，Ht 40％，白血球6,700，血小板21万。血液生化学所見：アルブミン4.0 g/dL，AST 13 IU/L，ALT 15 IU/L，クレアチニン0.4 mg/dL，血糖146 mg/dL，HbA1c 5.4％（基準4.6～6.2），総コレステロール170 mg/dL，トリグリセリド90 mg/dL，Na 137 mEq/L，K 4.3 mEq/L，Cl 102 mEq/L，TSH 0.02 μU/mL未満（基準0.4～4.0），FT4 2.0 ng/dL（基準0.8～1.8）。CRP 0.3 mg/dL未満。 この時点での方針として正しいのはどれか。
- a.抗甲状腺薬を投与する。
- b.甲状腺亜全摘術を行う。
- c.放射性ヨウ素内用療法を行う。
- d.副腎皮質ステロイドを投与する。
- e.2～4週後に甲状腺機能を再検する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
TSH抑制とFT4上昇は「甲状腺中毒症」を示し、まず甲状腺がホルモンを作りすぎる機能亢進症（Basedow病など）か、濾胞破壊でホルモンが漏れ出す破壊性甲状腺中毒症（無痛性・亜急性甲状腺炎）かを考えることが大切です。抗TPO抗体陽性の女性が産後数か月に無症状・軽度の甲状腺中毒症を示した場合、出産による免疫抑制の解除で生じる出産後の無痛性甲状腺炎をまず考えます。無痛性甲状腺炎は自然軽快する一過性の病態であり、抗甲状腺薬や手術、放射性ヨウ素、ステロイドは不要で、2〜4週後に甲状腺機能を再検して経過を追うのが適切です。経過で中毒症が持続すれば産後発症のBasedow病を疑い、TRAbや摂取率で鑑別しますが、授乳中の放射性ヨウ素の使用には注意します。その後の機能低下期や将来の永続性甲状腺機能低下症にも目を配ることが、産後女性の健康を長く守ることにつながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・32歳女性、第2子出産から5か月が経過している。 ・妊娠前から抗TPO抗体（抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体）が強陽性で、甲状腺に対する自己免疫を背景にもつ。妊娠中の定期検査で甲状腺機能異常はなく、現在も自覚症状はない。 ・脈拍84/分と頻脈はなく、体温も正常。眼球突出などの眼症状もない。 ・甲状腺はびまん性でやや硬く、圧痛はない（慢性甲状腺炎〈橋本病〉に典型的な触診所見）。 ・TSH 0.02 μU/mL未満と抑制され、FT4（遊離サイロキシン）は2.0 ng/dLと基準上限（1.8）をわずかに超える程度。CRPは陰性で炎症反応はない。 ・血糖146 mg/dLはやや高いがHbA1cは5.4%と正常で、随時（食後）採血の影響と考えられ、本問の論点ではない。
診断へのプロセス
TSH抑制とFT4上昇から甲状腺中毒症（血中甲状腺ホルモンが過剰な状態）である。甲状腺中毒症は、甲状腺がホルモンを過剰に「産生」する甲状腺機能亢進症（Basedow病、機能性結節など）と、甲状腺濾胞が壊れて蓄えられたホルモンが「漏出」する破壊性甲状腺中毒症（無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎など）に大別される。 ・亜急性甲状腺炎：有痛性の甲状腺腫、発熱、CRP上昇を伴うが、本例は圧痛なし・CRP陰性で否定的。 ・機能性結節（Plummer病）：結節性病変を触れるはずで、びまん性腫大の本例には合わない。 ・妊娠性一過性甲状腺機能亢進症：hCGの甲状腺刺激作用による妊娠初期の病態であり、産後5か月の本例には当てはまらない。 ・出産後自己免疫性甲状腺症候群：出産による免疫抑制の解除（リバウンド）で自己免疫性甲状腺疾患が顕在化・増悪する。代表が産後の無痛性甲状腺炎（出産後甲状腺炎）と産後発症のBasedow病である。抗TPO抗体陽性の女性は出産後甲状腺炎の高リスク群である。 橋本病を背景にもつ女性で、産後数か月に症状のない軽度の甲状腺中毒症がみられた経過から、最も考えやすいのは出産後の無痛性甲状腺炎である。ただし産後はBasedow病も発症しやすく、この時点の情報だけで両者を確実に区別することはできない。鑑別にはTSH受容体抗体（TRAb）の測定や、甲状腺への放射性ヨウ素（または99mTc）摂取率が有用である（Basedow病では摂取率が高く、破壊性甲状腺炎では低い）。なお授乳中は放射性ヨウ素の使用に制約があるため注意を要する。
方針の考え方
無痛性甲状腺炎の甲状腺中毒期は通常数週〜数か月で自然に終わり、その後に一過性の甲状腺機能低下期を経て回復することが多い。本例は無症状で、FT4の上昇もごく軽度であるため、ただちに治療を始める必要はない。2〜4週後に甲状腺機能を再検して経過を追えば、自然軽快（無痛性甲状腺炎を支持）か、持続・増悪（Basedow病を疑いTRAbなどで精査）かが明らかになる。この経過観察が現時点で最も適切な方針である。
選択肢考察
- ×a. 抗甲状腺薬を投与する。
チアマゾール（MMI）やプロピルチオウラシル（PTU）などの抗甲状腺薬は、甲状腺ペルオキシダーゼを阻害してホルモンの「合成」を抑える薬である。無痛性甲状腺炎は既存のホルモンが漏れ出ている病態なので、合成を抑えても効果がなく、無顆粒球症や肝障害といった副作用のリスクだけが残る。本例は無症状かつ軽度の中毒症であり、Basedow病と確定していない段階での投与は不適切である。動悸などの症状が強ければ、β遮断薬による対症療法を行うのが一般的である。
- ×b. 甲状腺亜全摘術を行う。
甲状腺の手術は、Basedow病で抗甲状腺薬が副作用のため使えない場合や薬物治療で寛解しない場合、巨大甲状腺腫、悪性腫瘍の合併などに検討される治療である（Basedow病では近年、再発を避けるため全摘術が主流となっている）。診断も確定していない、無症状で自然軽快が見込まれる軽度の甲状腺中毒症に手術を行う理由はない。
- ×c. 放射性ヨウ素内用療法を行う。
放射性ヨウ素（131I）内用療法は、甲状腺がヨウ素を活発に取り込む性質を利用して甲状腺組織を破壊する治療で、Basedow病や機能性結節が対象である。無痛性甲状腺炎では甲状腺のヨウ素摂取が低下しているため治療として成り立たない。さらに本例は産後5か月で授乳中の可能性があり、放射性ヨウ素は母乳中に移行するため授乳中は禁忌である（治療後の妊娠も一定期間避ける必要がある）。
- ×d. 副腎皮質ステロイドを投与する。
副腎皮質ステロイドは、発熱や強い頸部痛を伴う亜急性甲状腺炎で炎症を抑える目的に用いられる（軽症では非ステロイド性抗炎症薬で対応することもある）。また甲状腺クリーゼやBasedow病眼症の治療にも用いられる。本例は圧痛・発熱・CRP上昇がなく亜急性甲状腺炎ではない。無痛性甲状腺炎には通常ステロイドは不要である。
- ○e. 2～4週後に甲状腺機能を再検する。
抗TPO抗体陽性の女性に産後数か月で生じた無症状・軽度の甲状腺中毒症であり、出産後の無痛性甲状腺炎が最も疑われる。この病態は自然に軽快する一過性のものであるため、治療せずに2〜4週後に甲状腺機能を再検するのが妥当である。再検によって、正常化や機能低下期への移行がみられれば無痛性甲状腺炎と判断でき、逆に中毒症が持続・増悪すれば産後発症のBasedow病を疑ってTRAb測定などの精査と治療を検討できる。その後の機能低下期や将来の永続性甲状腺機能低下症にも注意して長期的に経過を追う。
甲状腺中毒症の二つの機序
・甲状腺機能亢進症（ホルモン産生過剰）：Basedow病、機能性甲状腺結節（Plummer病）、妊娠性一過性甲状腺機能亢進症（hCGによる刺激）など。放射性ヨウ素摂取率は高値。 ・破壊性甲状腺中毒症（ホルモン漏出）：無痛性甲状腺炎、亜急性甲状腺炎など。摂取率は低値で、抗甲状腺薬は無効。
出産後自己免疫性甲状腺症候群
妊娠中は母体の免疫が抑制されているが、出産後にその抑制が解除されると自己免疫疾患が悪化・発症しやすい。甲状腺では以下が代表的である。 ・出産後甲状腺炎（産後の無痛性甲状腺炎）：典型的には産後1〜4か月ころに一過性の甲状腺中毒症、その後に一過性の甲状腺機能低下症を経て回復する。中毒期のみ、低下期のみを示す例もある。抗TPO抗体陽性女性に多く、次回出産後の再発や、数年後に永続性の甲状腺機能低下症へ移行することがある。 ・産後発症のBasedow病：典型的には産後数か月以降（おおむね3か月以降）に発症し、TRAb陽性、摂取率高値となる。 両者の発症時期は重なるため、時期だけで区別せず、TRAbや経過で判断する。
無痛性甲状腺炎の管理
・中毒期：原則経過観察。動悸・振戦などが強ければβ遮断薬（授乳中はプロプラノロールなどが用いられる）。 ・低下期：症状があれば一時的に甲状腺ホルモン薬（レボチロキシン）を補充する。 ・長期：永続性の甲状腺機能低下症への移行に注意し、定期的に甲状腺機能を確認する。
POINT
・TSH抑制・FT4上昇をみたら、まず「産生過剰（Basedow病など）」か「破壊による漏出（無痛性・亜急性甲状腺炎）」かを考える。 ・抗TPO抗体陽性（橋本病）女性の産後数か月の無症状・軽度の甲状腺中毒症 → 出産後の無痛性甲状腺炎をまず考える。 ・無痛性甲状腺炎は自然軽快する一過性の病態であり、抗甲状腺薬・手術・放射性ヨウ素・ステロイドは不要。経過観察と再検が基本。 ・鑑別の決め手はTRAbと放射性ヨウ素（99mTc）摂取率。授乳中は放射性ヨウ素の使用に注意。 ・亜急性甲状腺炎は有痛性・発熱・CRP上昇、ステロイドが有効。