「5番の長腕が欠けている」が治療を決める―低リスク5q欠失MDSとレナリドミド

所見の整理

・72歳男性。3か月前からの動悸・息切れ・易疲労感が徐々に悪化している。いずれも貧血による症状と考えられる。発熱はなく、肝脾腫もない。 ・末梢血：赤血球202万、Hb 6.2 g/dL、Ht 24％の高度貧血。平均赤血球容積（MCV）を計算すると、Ht 24 ÷ 赤血球202万 × 1000 ≒ 119 fLで、大球性貧血である。白血球2,500（好中球は桿状核10％＋分葉核48％＝58％で、好中球数は約1,450/μL）、血小板9.8万と軽度減少しており、汎血球減少の状態である。白血球分画に芽球は記載されていない。 ・生化学：LD 482 IU/Lと上昇。骨髄内で作られた血球が成熟前に壊れる無効造血を反映すると考えられる。血清鉄は120 μg/dLで正常範囲であり、鉄欠乏はない。CRPはほぼ正常で、炎症に伴う貧血も考えにくい。 ・骨髄血塗抹標本では赤芽球系を中心に核の形態異常（多核化など）を伴う細胞がみられ、芽球の目立った増加はない。 ・骨髄染色体検査で5番染色体長腕欠失〔del(5q)〕を認める。

診断へのプロセス

高齢者の大球性貧血を伴う汎血球減少では、巨赤芽球性貧血（ビタミンB12・葉酸欠乏）と骨髄異形成症候群（MDS）が主な鑑別となる。いずれも無効造血によりLDが上昇し、末梢血所見だけでは区別が難しい。決め手となるのは骨髄所見と染色体検査である。巨赤芽球性貧血では巨赤芽球はみられるが、クローン性の染色体異常は生じない。一方、MDSは造血幹細胞の異常クローンが増える腫瘍性疾患で、血球の形態異常（異形成）と染色体異常を伴うことが多い。本例では5q欠失というMDSに特徴的な染色体異常があり、「5q欠失を伴うMDS」（5q−症候群、WHO分類2022ではMDS with low blasts and isolated 5q deletion）と診断される。

設問の考え方

MDSの治療方針は、予後予測スコア（IPSS-R：改訂国際予後スコアリングシステム）によるリスク分類と年齢・全身状態で決まる。IPSS-Rは骨髄芽球比率、染色体異常、Hb、好中球数、血小板数から点数化する。本例は芽球の増加がなく、del(5q)単独は予後良好群の染色体異常であり、Hb 6.2 g/dL（8 g/dL未満）、血小板9.8万（5万以上10万未満）、好中球約1,450/μL（800/μL以上）を合わせると低リスク群に相当する。低リスクMDSの治療目標は、白血病化の抑制よりも血球減少（特に貧血）の改善と生活の質の維持である。高度の症候性貧血をもつ低リスクのdel(5q) MDSでは、レナリドミドが第一選択となる。

骨髄異形成症候群（MDS）の概要

・造血幹細胞に遺伝子異常が生じてできたクローンが増え、無効造血による血球減少、血球の形態異常（異形成）を起こす疾患群である。高齢者に多く、一部は急性骨髄性白血病へ移行する（前白血病状態）。 ・検査：末梢血で1系統以上の血球減少（大球性貧血が多い）。骨髄は正〜過形成のことが多い（無効造血）。異形成の例として、赤芽球の多核・核の断片化・環状鉄芽球、好中球の偽Pelger核異常・脱顆粒、微小巨核球などがある。LDは無効造血により上昇しうる。 ・染色体異常：5q欠失、7番染色体の欠失（−7/7q−）、+8、20q欠失、複雑核型など。−7や複雑核型は予後不良、5q欠失単独や20q欠失は予後良好とされる。

5q欠失を伴うMDS（5q−症候群）

・高齢女性に多いとされ、大球性貧血が主体で、血小板数は正常ないし増加することが多い。骨髄では核の分葉が乏しい小型の巨核球が特徴的である。芽球は増加せず、白血病への移行は比較的少ない。 ・レナリドミドがよく効くことが知られ、低リスク例で輸血依存性の貧血がある場合の第一選択薬である。

MDSの治療（リスク別）

・低リスク：血球減少の改善が目標。経過観察、赤血球輸血・血小板輸血などの支持療法、鉄キレート療法、赤血球造血刺激因子製剤（エリスロポエチン製剤：血清エリスロポエチン値が低い例で有効性が高い）、del(5q)にはレナリドミド。近年は環状鉄芽球を伴う例などでルスパテルセプトも用いられる。 ・高リスク：白血病化の抑制と生存期間の延長が目標。適応があれば同種造血幹細胞移植（唯一の根治的治療）、移植できない場合はアザシチジンなどの低メチル化薬。

大球性貧血の鑑別

巨赤芽球性貧血（ビタミンB12・葉酸欠乏）、MDS、肝疾患、アルコール多飲、甲状腺機能低下症、網赤血球増加（溶血・出血後）、薬剤（メトトレキサート、ヒドロキシカルバミドなど）。