造影されない胆嚢壁が告げる「ねじれ」―高齢やせ型女性の胆嚢捻転症

所見の整理

・81歳のやせ型女性（身長147 cm、体重40 kg、BMI約18.5）。食事中に突然、右季肋部から心窩部の痛みが始まり、次第に増強して嘔吐を伴うようになった。突然の発症は、血流障害（捻転・閉塞）を思わせる経過である。 ・体温は正常。腹部膨満と腸雑音の消失（胆嚢周囲の炎症による麻痺性イレウスを示唆）があり、右季肋部に圧痛と、呼吸で上下に動く小児の握りこぶし大の腫瘤を触れる。呼吸性移動は肝臓や胆嚢など横隔膜直下の臓器に由来する腫瘤であることを示し、腫大した胆嚢と考えられる。筋性防御・反跳痛はなく、汎発性腹膜炎の所見はない。 ・血液検査：白血球11,800と軽度増加し、桿状核好中球が52％と著明に多い（核の左方移動）。CRP 4.3 mg/dLと炎症反応は中等度にとどまる。直接ビリルビン優位の黄疸（総ビリルビン3.1、直接2.3 mg/dL）とALP・γ-GTPの上昇があり、腫大した胆嚢による胆管の圧迫や周囲の炎症の波及が考えられる。LDの上昇は組織の障害・壊死を反映しうる。アミラーゼは正常で急性膵炎は考えにくい。Hb 9.8 g/dLの貧血、アルブミン2.5 g/dLの低栄養を伴う。 ・画像：超音波・単純CTで胆嚢の腫大と壁肥厚を認め、胆嚢炎に似た所見であるが、造影CTでは動脈相・後期相ともに胆嚢壁が造影されない。これは胆嚢壁への血流が途絶していることを示す。

診断へのプロセス

胆嚢の腫大・壁肥厚だけなら通常の急性胆嚢炎（多くは胆石による）が第一に考えられる。しかし、通常の急性胆嚢炎では炎症によって胆嚢壁の血流はむしろ増え、造影CTで壁が濃染する。本例のように壁がまったく造影されないのは、胆嚢そのものへの血流が遮断された状態であり、胆嚢頸部・胆嚢管の部分でねじれて胆嚢動脈が閉塞する胆嚢捻転症を強く疑う所見である。高齢でやせた女性は、胆嚢を肝臓に固定する組織が弱く胆嚢の可動性が大きい（遊走胆嚢）ことが多く、捻転の素因となる。 術中写真（A）では胆嚢が著明に緊満・腫大し、暗赤色から紫色に変色している。摘出胆嚢の粘膜面（B）は全体が暗赤色で、出血性壊死に陥っている。腫瘍や隆起性病変は認めない。以上から胆嚢捻転症と診断できる。 胆嚢捻転症は血流が途絶して短時間で壊死・穿孔に至るため、診断したら（あるいは強く疑ったら）ただちに胆嚢摘出術を行う。経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD）では捻転と虚血は解除されないため根本的治療にならない。

胆嚢捻転症

・胆嚢が胆嚢頸部や胆嚢管を軸として回転し、胆嚢管の閉塞と胆嚢動脈の血流障害をきたす疾患である。血流が途絶すると胆嚢は出血性壊死・梗塞に陥り、放置すれば穿孔・胆汁性腹膜炎に進む。 ・素因：胆嚢が肝臓に固定されず間膜でぶら下がった状態の遊走胆嚢。加齢やるい痩による肝臓周囲の支持組織・脂肪の減少、内臓下垂、脊柱の変形などが関与し、高齢のやせた女性に多い。胆石の合併は少ない。 ・誘因：体位変換、腸管蠕動、食後などが挙げられる。 ・症状：突然発症する右季肋部痛・嘔吐。発熱や炎症反応は初期には軽度のことが多く、腫大した胆嚢を腫瘤として触れることがある。 ・画像：胆嚢の著明な腫大と壁肥厚、胆嚢が正常の位置（胆嚢床）から離れて偏位する所見、胆嚢頸部のねじれ（渦巻き状所見）、造影CTでの胆嚢壁の造影不良・欠損。 ・治療：緊急胆嚢摘出術（腹腔鏡下または開腹）。経皮的ドレナージは原因（捻転）を解除しないため根本的治療にならない。術前診断は難しく、急性胆嚢炎として手術され、術中に確定することも多い。

急性胆嚢炎との比較

急性胆嚢炎：胆石の嵌頓が主因。胆嚢壁は炎症で充血し、造影CTで壁が濃染する。周囲の肝実質に一過性の濃染がみられることもある。 胆嚢捻転症：血流途絶のため壁が造影されない。 壊疽性胆嚢炎：急性胆嚢炎が進行し、壁の一部が壊死に陥った状態で、造影不良域がみられる。これも緊急胆嚢摘出術の適応となる。

胆嚢の良性・悪性病変の整理

胆嚢ポリープ（コレステロールポリープが最多、10 mm以上や増大傾向、広基性は癌を疑う）、胆嚢腺筋腫症（RAS増生、コメット様エコー）、胆嚢癌（高齢女性・胆石合併、膵・胆管合流異常が危険因子）。