骨髄は満員なのに血液は足りない―低リスク骨髄異形成症候群で最初にすべきこと

所見の整理

・70歳男性。2週間続く全身倦怠感と顔色不良、眼瞼結膜の貧血様所見 → 高度貧血による症状と考えられる。 ・Hb 5.2g/dLと高度の貧血。平均赤血球容積（MCV）＝Ht÷RBC×10＝15÷170×1000≒88fLで正球性貧血である。 ・白血球2,800で好中球は約840/μL（2,800×30％）と減少し、リンパ球の割合は相対的に増えている。血小板も8.8万/μLと減少しており、3系統すべてが減少した汎血球減少である。末梢血に芽球はない。 ・網赤血球は5％と割合は高く見えるが、絶対数は170万×5％≒8.5万/μLにすぎず、Hb 5.2g/dLの高度貧血に見合う造血の増加はみられない。 ・肝脾腫・黄疸がなく、総ビリルビンやLDも正常 → 溶血性貧血は考えにくい。 ・Fe、TIBC、フェリチンはいずれも基準範囲内 → 鉄欠乏性貧血（慢性の消化管出血など）は否定的。 ・腎機能は正常で、エリスロポエチン値も基準内 → 腎性貧血は否定的。

診断

汎血球減少があるのに骨髄は過形成で、3系統の造血細胞に高頻度の異形成を認める。骨髄の芽球は0.3％と少なく、急性骨髄性白血病（芽球20％以上）にはあたらない。骨髄で細胞はつくられているのに成熟した血球として末梢に出てこない「無効造血」の像であり、骨髄異形成症候群（MDS）と診断できる。骨髄が低形成となる再生不良性貧血とはこの点で区別される。染色体は正常核型だが、MDSでも正常核型は少なくない。

設問の考え方

本症例は芽球が少なく、正常核型で、国際予後スコアリングシステム改訂版（IPSS-R）で評価しても低リスクに分類される。低リスクMDSの治療目標は白血病化の抑制よりも、血球減少による症状の改善と生活の質（QOL）の維持である。Hb 5.2g/dLで倦怠感などの症状が明らかな高度貧血に対しては、まず赤血球輸血で貧血を補正する。

骨髄異形成症候群（MDS）とは

造血幹細胞の遺伝子異常によるクローン性の疾患で、高齢者に多い。異常クローンの血球は成熟の途中で壊れてしまうため、骨髄は正〜過形成でも末梢血では血球が減少する（無効造血）。血球の形態異常（異形成）を伴い、一部は急性骨髄性白血病へ移行する。抗がん薬や放射線治療後に発症する治療関連のものもある。

診断の要点

・1系統以上の血球減少と、骨髄での異形成（各系統の10％以上）または特徴的な染色体・遺伝子異常。 ・骨髄・末梢血の芽球は20％未満（20％以上は急性骨髄性白血病）。 ・異形成の例：好中球の偽Pelger核異常や脱顆粒、赤芽球の多核・巨赤芽球様変化や環状鉄芽球、微小巨核球。 ・染色体異常として-7/del(7q)、del(5q)、+8、del(20q)などが知られるが、約半数は正常核型である。 ・鑑別：ビタミンB12・葉酸欠乏（巨赤芽球性貧血）、銅欠乏、再生不良性貧血（骨髄低形成）、薬剤性、肝疾患など。

リスク分類と治療

IPSS-Rでは、骨髄芽球割合、染色体核型、Hb値、好中球数、血小板数を点数化してリスクを評価する。本症例は芽球2％以下、正常核型（予後良好群）、Hb 8g/dL未満、好中球800/μL以上、血小板5万〜10万/μLであり、低リスク群に分類される。 ・低リスク：血球減少の改善とQOL維持が目標。赤血球輸血・血小板輸血などの支持療法、赤血球造血刺激因子製剤（血清エリスロポエチンが低値の例で効果が期待できる）、del(5q)を伴う例ではレナリドミド、環状鉄芽球を伴う例ではルスパテルセプト、一部では免疫抑制療法。輸血依存例では鉄キレート療法を考慮する。 ・高リスク：白血病化の抑制と生存期間の延長が目標。適応があれば同種造血幹細胞移植（唯一の治癒が期待できる治療）、適応がなければアザシチジンなどの低メチル化薬。

汎血球減少の鑑別の流れ

まず溶血所見（LD・間接ビリルビン・ハプトグロビン）、鉄・ビタミンB12・葉酸、腎機能・エリスロポエチン、肝脾腫の有無で二次的な原因を除外し、最終的には骨髄検査で骨髄の細胞密度（過形成か低形成か）、異形成、芽球割合、染色体を評価する。