抗体なき溶血―PNHでCoombs試験が陰性になる理由

本問は、発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH：paroxysmal nocturnal hemoglobinuria）の病態と検査所見を理解しているかを問う一般問題であり、「みられない」ものを選ぶ否定形の設問である。 PNHは、造血幹細胞にPIG-A遺伝子（GPIアンカー合成に必須の酵素をコードするX染色体上の遺伝子）の後天的な体細胞変異が起こり、その異常クローンが増えることで発症する。GPI（グリコシルホスファチジルイノシトール）アンカーは、さまざまな蛋白を細胞膜につなぎとめる「留め具」であり、これが作れないと、GPIアンカー型の膜蛋白がすべて細胞表面から失われる。その中に、補体の活性化を抑える制御因子であるCD55（DAF：崩壊促進因子）とCD59（MIRL：膜侵襲複合体阻止因子）が含まれる。この2つを欠く赤血球は、自身の補体の攻撃を防げず、膜侵襲複合体によって血管内で破壊される（補体介在性の血管内溶血）。 したがってPNHでは、溶血性貧血に共通する所見（LD上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下、網赤血球増加）に加え、血管内溶血を反映するヘモグロビン尿やヘモジデリン尿がみられる。 一方、溶血の原因は赤血球自体の膜異常（補体制御因子の欠如）であり、赤血球に対する自己抗体は関与しない。そのため、赤血球表面に結合した抗体や補体を検出する直接Coombs試験は陰性となる。これが自己免疫性溶血性貧血（AIHA）との重要な鑑別点である。

PNHの概要

・病因：造血幹細胞のPIG-A遺伝子の後天的体細胞変異 → GPIアンカー欠損 → CD55・CD59欠損 → 補体介在性の血管内溶血。 ・三大症状：(1) 溶血（ヘモグロビン尿、特に早朝尿が褐色〜赤褐色になる）、(2) 血栓症（肝静脈〈Budd-Chiari症候群〉、門脈、脳静脈など、通常と異なる部位の静脈血栓が特徴的）、(3) 骨髄不全（再生不良性貧血との合併・移行が多い）。 ・早朝のヘモグロビン尿は、睡眠中の軽度の呼吸性アシドーシスで補体が活性化されやすくなるためと古典的に説明されてきたが、実際には発作は時間帯を問わず起こりうる。 ・まれに骨髄異形成症候群（MDS）や急性骨髄性白血病へ移行する。

主な検査所見

・溶血所見：網赤血球増加、LD上昇、間接ビリルビン上昇、ハプトグロビン低下 ・血管内溶血の所見：ヘモグロビン尿、尿中ヘモジデリン陽性（慢性に続くと鉄が尿中に失われ、鉄欠乏を合併しうる） ・直接Coombs試験：陰性 ・好中球アルカリホスファターゼ（NAP）スコア：低下（NAPもGPIアンカー型蛋白のため） ・診断：フローサイトメトリーによるCD55・CD59欠損血球の検出（かつてはHam試験〈酸性化血清溶血試験〉や砂糖水試験が用いられた）

治療

・補体C5に対するモノクローナル抗体（エクリズマブ、ラブリズマブ）で血管内溶血を強力に抑制する。髄膜炎菌感染症のリスクが高まるため、髄膜炎菌ワクチン接種が必要である。 ・近年はC3阻害薬や、補体第二経路の因子B・D阻害薬なども用いられる。 ・骨髄不全が主体の場合は免疫抑制療法、根治療法として造血幹細胞移植がある。

溶血性貧血の直接Coombs試験

・陽性：AIHA（温式・冷式）、薬剤起因性免疫性溶血、不適合輸血、新生児溶血性疾患 ・陰性：PNH、遺伝性球状赤血球症、赤血球酵素異常症、微小血管障害性溶血性貧血（TTP、HUSなど）