頭痛と吐き気の裏に潜む「片眼の緊急事態」―急性緑内障発作の根本治療

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  アトロピンの点眼

   アトロピンは抗コリン薬（副交感神経遮断薬）であり、瞳孔括約筋を弛緩させて散瞳を起こす。散瞳すると周辺部の虹彩が厚く寄り集まって隅角をさらに狭くし、閉塞を悪化させる。閉塞隅角緑内障の発作眼や、隅角が狭い眼では禁忌である。なお、アトロピン点眼は虹彩後癒着の予防などの目的で前部ぶどう膜炎に用いられることがあるが、本症例には該当しない。

2. ×b.  副腎皮質ステロイドの点滴

   副腎皮質ステロイドの全身投与は、重症のぶどう膜炎や視神経炎などの炎症性疾患に用いる治療である。緑内障発作後には前房内に炎症が生じるためステロイド点眼を補助的に使うことはあるが、ステロイドには眼圧を速やかに下げる作用はなく、瞳孔ブロックも解除できない。むしろステロイドには眼圧を上昇させる副作用（ステロイド緑内障）がある。発作の治療の中心とはならない。

3. ○c.  レーザー虹彩切開術

   レーザー虹彩切開術（laser iridotomy：LI）は、周辺部虹彩にレーザーで小さな孔を開け、後房から前房へ房水が瞳孔を経由せずに流れる通り道をつくる治療である。これにより後房と前房の圧差がなくなり、前方へ押し出されていた周辺部虹彩が平坦に戻って隅角が再び開き、瞳孔ブロックという発作の原因そのものが解除される。発作時は、まず高浸透圧薬の点滴、炭酸脱水酵素阻害薬、縮瞳薬点眼などで眼圧を下げて角膜浮腫を軽減させてから施行するのが一般的である。発作を起こした眼だけでなく、同じ解剖学的素因をもつ反対眼にも予防的に行うことが勧められる。

4. ×d.  汎網膜光凝固

   汎網膜光凝固（panretinal photocoagulation：PRP）は、網膜の無灌流域（血流の途絶えた領域）を広くレーザーで凝固し、虚血網膜から出る血管内皮増殖因子（VEGF）の産生を抑える治療である。増殖糖尿病網膜症や網膜中心静脈閉塞症、それらに続発する血管新生緑内障（新生血管が隅角をふさいで眼圧が上がる病態）が適応である。本症例は瞳孔ブロックによる原発閉塞隅角緑内障であり、網膜虚血は関係しない。

5. ×e.  硝子体手術

   硝子体手術は、裂孔原性網膜剝離、増殖糖尿病網膜症、吸収されない硝子体出血、黄斑円孔、黄斑前膜などに対して行う手術である。瞳孔ブロックの解除には寄与せず、急性緑内障発作に対して眼圧を下げる第一選択の治療ではない。