「もう一度MRIを」と言われたら―最初のひと言が信頼を決める

所見の整理

・35歳の女性。3か月以上持続する頭重感（締め付けられるような、重い感じの頭痛）。 ・症状は午後から夜にかけて強くなるが、日常生活には支障がない。 ・複数の医療機関で頭部CT・頭部MRIを受け、いずれも異常なしと説明されている。 ・それでも、もう一度頭部MRIを撮ってほしいと強く希望している。

病態の推定

慢性に続く頭重感で、夕方にかけて悪化し、生活に支障が少ないという経過は、一次性頭痛のうち最も頻度の高い緊張型頭痛に合致する。片頭痛であれば発作性で拍動性のことが多く、発作中は日常生活に支障をきたしやすい。また、画像検査が繰り返し正常であることから、脳腫瘍などの頭蓋内の器質的疾患はほぼ否定的であり、現時点でMRIを再検する医学的な必要性は乏しい。

設問の考え方

本問で問われているのは診断ではなく、最初にかける言葉、すなわち医療面接のコミュニケーションである。複数の病院を受診し、異常なしと言われてもなお検査を求める背景には、「重大な病気が見逃されているのではないか」という不安や、これまでの説明に納得できていない気持ちがあると考えられる。 こうした患者に対して、いきなり要求を拒否したり、逆に言われるまま検査を予約したりするのは適切ではない。まずは患者の訴えと感情を受け止め、「あなたの心配を理解している」と伝えること（共感的態度）が、信頼関係（ラポール）を築く第一歩となる。そのうえで、不安の中身（どんな病気を心配しているのか、なぜそう思うのか）を聴き取り、これまでの検査結果の意味と再検査が必要ない理由を丁寧に説明し、症状への対処を一緒に考えていく。したがって、患者の気持ちを言葉にして返す「頭の重いのが続くのが心配なのですね」が最も適切である。

医療面接における共感的な応答

・共感（empathy）とは、患者の感情を理解し、理解したことを患者に伝えることである。「〜が心配なのですね」「〜でおつらいのですね」のように、患者の感情を言葉にして返す（感情の反映）のが基本的な技法である。 ・ほかに、開放型の質問（「どのようなことが気になっていますか」）、傾聴、患者の言葉を繰り返す・要約する、といった技法がある。 ・医療面接では、患者が病気をどう捉え、何を心配し、何を期待しているか（解釈モデル）を把握することが重要である。本問のように検査を強く求める患者では、「脳腫瘍ではないか」などの具体的な不安が隠れていることが多い。

検査を強く希望する患者への対応の流れ

1. 訴えと感情を受け止める（共感）。 2. 不安の中身と、検査に何を期待しているかを聴き取る。 3. これまでの検査結果の意味を説明し、現時点で再検査が必要ない理由をわかりやすく伝える。 4. 症状を和らげる方法や、どのような症状が出たら再受診すべきか（警告症状）を示し、継続的に診ていく姿勢を示す。

緊張型頭痛

・一次性頭痛の中で最も頻度が高い。 ・両側性で、圧迫感・締め付け感のある非拍動性の頭痛。強さは軽度〜中等度で、日常的な動作で増悪しない。 ・悪心・嘔吐は伴わず、光過敏・音過敏はあってもどちらか一方のみ。 ・長時間の同じ姿勢、精神的ストレス、肩こりなどが誘因となり、夕方に悪化しやすい。 ・治療は生活指導（姿勢改善、ストレッチ、運動）、急性期には鎮痛薬（アセトアミノフェン、NSAIDs）を用いる。慢性化例には三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）が用いられることがある。鎮痛薬の使い過ぎによる薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）に注意する。

片頭痛との違い

片頭痛は片側性・拍動性で中等度〜重度、日常動作で増悪し、悪心・嘔吐や光過敏・音過敏を伴い、発作中は日常生活に支障をきたしやすい。