診断がついたらすぐ治療、でもその前に―若年リンパ腫患者の「治療開始」に必要なこと

症例の整理

・28歳男性。2か月で増大する右頸部腫瘤と、1週前からの38℃台の発熱。 ・右頸部と左鎖骨上窩に径3 cmの圧痛のないリンパ節 → 炎症性のリンパ節腫脹は圧痛を伴いやすく、圧痛がなく硬く大きいものは腫瘍性を疑う。 ・リンパ節生検でびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL：diffuse large B-cell lymphoma）と確定している。 ・PET/CT（FDGというブドウ糖類似の薬剤の集積で活動性の高い病変を探す検査）で右頸部・左鎖骨上窩・縦隔に集積 → 病変はいずれも横隔膜より上の複数のリンパ節領域にとどまる。

病期と治療方針の考え方

悪性リンパ腫の病期はAnn Arbor分類（およびそれを改訂したLugano分類）で決める。横隔膜の同じ側の2つ以上のリンパ節領域に病変がある場合はⅡ期である。原因の明らかでない38℃を超える発熱、寝汗、6か月以内の10%を超える体重減少はB症状と呼ばれ、本例の発熱が他に原因のないものであればB症状に該当し、ⅡB期となる。DLBCLは月単位で進行する中悪性度（アグレッシブ）リンパ腫であり、診断がつけば速やかに治療を開始する。標準治療は、抗CD20モノクローナル抗体リツキシマブにシクロホスファミド・ドキソルビシン・ビンクリスチン・プレドニゾロンを組み合わせたR-CHOP療法である（限局期では放射線療法を併用することもある）。

設問の考え方

本問は医学的な診断・治療そのものではなく、治療開始にあたって医師がとるべき行動を問うている。判断の軸は次の4点である。 ・治療を不必要に遅らせない（R-CHOP療法は通常、無菌室を必要としない）。 ・化学療法の長期的影響（妊孕性の低下）に治療前から備える。 ・病状説明は多職種で行い、患者の理解と心理面を支える。 ・治療計画は質の高いエビデンスに基づき、セカンドオピニオンは利害関係のない中立な医療機関へつなぐ。

びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）

・日本の非Hodgkinリンパ腫で最も多い病型で、全体のおよそ3分の1を占める。 ・進行が月単位の中悪性度リンパ腫であるが、化学療法への反応性は良好で、治癒を目指せる。 ・標準治療はR-CHOP療法（リツキシマブ、シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾロン）。限局期ではR-CHOP療法に放射線療法を組み合わせることもある。進行期の一部では、ビンクリスチンをポラツズマブ ベドチンに置き換えたPola-R-CHP療法も選択肢となっている。 ・予後の評価には国際予後指標（IPI：年齢60歳超、LDH高値、PS 2以上、病期Ⅲ・Ⅳ期、節外病変2か所以上）が用いられる。

Ann Arbor分類（Lugano分類）の要点

・Ⅰ期：1つのリンパ節領域 ・Ⅱ期：横隔膜の同じ側の2つ以上のリンパ節領域 ・Ⅲ期：横隔膜の両側のリンパ節領域 ・Ⅳ期：リンパ節以外の臓器（骨髄、肝、肺など）へのびまん性浸潤 ・B症状（原因不明の38℃を超える発熱、寝汗、6か月以内の10%を超える体重減少）の有無でA・Bを付記する。

治療開始前に行う主な準備

・心機能評価（心エコーなど）：ドキソルビシンは累積投与量に依存して心筋障害をきたす。 ・B型肝炎ウイルスの検査：リツキシマブや化学療法によりHBVが再活性化し、劇症肝炎を起こしうる。HBs抗原に加えHBc抗体・HBs抗体も調べ、必要に応じて抗ウイルス薬の予防投与やHBV-DNAのモニタリングを行う。 ・腫瘍崩壊症候群の予防：腫瘍量が多い場合は補液、尿酸降下薬（アロプリノール、フェブキソスタット、ラスブリカーゼ）を用いる。 ・妊孕性温存：男性は精子凍結保存、女性は未受精卵子・受精卵・卵巣組織の凍結保存などを検討する。がん治療に伴う妊孕性低下の可能性は、治療前に必ず説明する。 ・インフォームド・コンセント：病名・病期、治療内容、副作用、治療成績、他の選択肢を説明し、多職種で患者の理解と意思決定を支える。

エビデンスレベルの目安

高い順におおむね、ランダム化比較試験のシステマティックレビュー・メタアナリシス → ランダム化比較試験 → 非ランダム化比較試験 → コホート研究などの前向き観察研究 → 症例対照研究・後ろ向き研究 → 症例報告・症例集積 → 専門家の意見、となる。