骨に広がった前立腺癌―最初の一手は「男性ホルモンを断つ」こと

所見の整理

・73歳男性。2年前から尿線が細く、3か月前から排尿困難が加わった。尿線細小は膀胱出口の通過障害（排出障害）を示す症状であり、長い経過のものは前立腺肥大症でも起こるが、症状だけでは前立腺癌との区別はできない。 ・直腸指診で鶏卵大、石様硬の前立腺。正常の前立腺はクルミ大（栗の実大）で弾性のある硬さであり、鶏卵大は腫大を示す。「石様硬」は前立腺癌を強く疑わせる触診所見である（前立腺肥大症は弾性硬で表面平滑）。 ・PSA（前立腺特異抗原）45 ng/mL と著明に高値。 ・前立腺針生検で中分化腺癌、Gleason score 4＋3＝7。Gleason score は腫瘍の組織構築の乱れを1〜5で評価し、最も多い成分と2番目に多い成分の合計で表す。4＋3は3＋4より悪性度が高く、ISUP（国際泌尿器病理学会）グレードグループでは3に相当する。 ・骨シンチグラフィで多発骨転移。

診断と病期

生検で前立腺癌の確定診断がついており、遠隔転移（骨転移）があるため TNM 分類では M1（骨転移は M1b）、旧来の Jewett 分類では病期 D2 に当たる転移性前立腺癌である。転移を有する時点で、前立腺そのものを取り除いたり照射したりする局所の根治治療では癌を制御できない。

治療の考え方

前立腺癌の大部分は、増殖がアンドロゲン（男性ホルモン、主にテストステロン）に依存している。そのため、全身に広がった前立腺癌に対しては、アンドロゲンの産生や作用を断つホルモン療法（アンドロゲン除去療法：ADT）が全身治療の基本であり、初めに行う治療となる。ADT により PSA の低下、骨転移巣の縮小、骨痛の軽減などが多くの症例で得られる。ただし数年の経過でホルモン療法が効かなくなる去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）へ移行することが多く、その段階で抗癌化学療法やその他の薬物療法が検討される。 したがって、本例でまず行うべき治療はホルモン療法である。

前立腺癌の病期と治療方針の概要

・限局性癌（T1〜T2、N0、M0）：リスク分類（PSA 値、Gleason score、T 分類で評価）に応じて、PSA 監視療法、前立腺全摘除術（ロボット支援手術が主流）、外照射放射線治療、密封小線源療法などを選ぶ。 ・局所進行癌（T3〜T4、M0）：放射線治療にホルモン療法を併用する方法などが中心になる。 ・転移性癌（N1 や M1）：ホルモン療法（ADT）が基本であり、必要に応じて新規アンドロゲン受容体経路阻害薬やドセタキセルを併用する。

Jewett 分類（旧来の病期分類）

A：偶然発見癌、B：前立腺内に限局、C：被膜を越えるが転移なし、D1：所属リンパ節転移、D2：遠隔転移（骨など）。現在は TNM 分類が標準である。

去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）

ADT で血中テストステロンが去勢レベル（50 ng/dL 未満）に保たれているにもかかわらず、PSA 上昇や画像上の進行がみられる状態である。治療には、新規アンドロゲン受容体経路阻害薬、ドセタキセル、カバジタキセル、骨転移に対するラジウム-223（α線を放出する放射性医薬品）、BRCA 変異例の PARP 阻害薬などがある。

骨転移の特徴

前立腺癌の骨転移は造骨性（骨硬化性）を示すことが多く、脊椎、骨盤、肋骨によくみられる。骨関連事象（病的骨折、脊髄圧迫など）の予防には、ゾレドロン酸やデノスマブといった骨修飾薬が用いられる。

ホルモン療法の主な副作用

ほてり（ホットフラッシュ）、性機能障害、骨密度低下（骨粗鬆症）、筋肉量の減少、体重増加、耐糖能異常・脂質異常、女性化乳房（抗アンドロゲン薬で起こりやすい）など。