耳が詰まる原因は鼻の奥に―大人の片側滲出性中耳炎に潜む上咽頭癌

所見の整理

・60歳女性。3か月続く左耳閉感と左難聴で、改善がみられない。 ・症状は一側性で、成人に新たに生じ、長引いている。 耳閉感・難聴の原因としては、耳垢栓塞や外耳道腫瘍などの外耳疾患、滲出性中耳炎や慢性中耳炎などの中耳疾患、突発性難聴や聴神経腫瘍などの内耳・後迷路疾患が広く鑑別に挙がる。問題文だけでは絞り込めないが、「耳の検査」ではなく頭部造影CTが提示されている点がヒントになる。

画像の読み方

提示されたCTは上咽頭（鼻咽腔）の高さの水平断で、前方に鼻腔と両側上顎洞、後方に小脳が写っている。正常では上咽頭は左右対称な含気腔で、両側壁には耳管咽頭口とその後上方の陥凹（Rosenmüller窩）がある。本症例では、左の上咽頭側壁から後壁にかけて造影効果を伴う軟部組織腫瘤が突出し、左側の含気腔を狭めて左右非対称となっている。腫瘤は左耳管咽頭口の付近を占めている。一方、外耳道、上顎洞、口腔には明らかな腫瘤はない。また、左の乳突蜂巣は右に比べ含気が乏しく、中耳・乳突腔への液体貯留が示唆される。

診断のプロセス

上咽頭側壁の腫瘍が耳管咽頭口を圧排・閉塞すると、中耳腔の換気が障害されて陰圧となり、滲出液が貯留する（滲出性中耳炎）。その結果、耳閉感と伝音難聴が生じる。成人、とくに中高年に一側性の滲出性中耳炎が新たに出現し遷延する場合は、上咽頭癌を必ず疑い、上咽頭の内視鏡観察や画像検査を行う必要がある。本症例は画像所見と臨床経過から上咽頭癌が最も考えられる。確定診断は内視鏡下の生検で行う。

上咽頭癌の概要

・疫学：中国南部、台湾、東南アジアで多く、日本では比較的まれである。男性に多い。 ・危険因子：EBウイルス（Epstein-Barrウイルス）感染が強く関連する。ほかに塩蔵魚の摂取などの食習慣、遺伝的素因、喫煙が挙げられる。 ・病理：扁平上皮癌が大部分で、特に角化を伴わない低分化〜未分化型が多い。 ・好発部位：上咽頭側壁のRosenmüller窩。

症状（進展方向ごとに整理）

・耳症状：耳管閉塞による一側性の滲出性中耳炎 → 耳閉感、伝音難聴。 ・鼻症状：鼻閉、鼻出血、血性鼻漏。 ・頸部症状：頸部リンパ節腫脹。初診時に頸部リンパ節転移を認めることが多く、頸部腫瘤が受診のきっかけになることもある。 ・脳神経症状：頭蓋底へ進展すると、海綿静脈洞付近で外転神経（複視）、三叉神経（顔面の感覚障害・疼痛）などが障害される。さらに進行すると舌咽・迷走・副・舌下神経などの下位脳神経も障害される。

診断

内視鏡による上咽頭の観察と生検で確定する。進展範囲の評価にはMRI（頭蓋底浸潤や頭蓋内進展の評価に優れる）、CT、PET-CTを用いる。血中EBウイルスDNA量は、治療効果判定や再発の指標として用いられる。

治療

解剖学的に手術での根治的切除が難しく、また放射線感受性が高いため、放射線治療が中心となる。局所進行例ではシスプラチンなどを併用する化学放射線療法が標準である。

臨床上の教訓

成人の一側性滲出性中耳炎、特に中高年で新たに出現し長引くものは、上咽頭癌による耳管閉塞を念頭に置いて上咽頭を観察する。小児の滲出性中耳炎がアデノイド増殖症や感冒を背景とすることが多いのと対照的である。