「神と話している」―服薬中断後の再燃を見抜き、抗精神病薬を選ぶ

所見の整理

・22歳の女性。19歳時、母親の死というストレスの後に、まとまらない言動（思考や行動の解体）が出現し、約1か月の入院で完全寛解した。 ・その後は通院治療を受けていたが、1年前から通院（すなわち服薬）を中断している。 ・10日前からの海外旅行（環境変化・時差・睡眠不足などのストレス）を契機に、不眠と、何かにおびえるような態度が出現した。これは周囲が何となく不気味で何かが起こりそうだと感じる「妄想気分」や、被害的な不安を示唆する。 ・帰国後、とりとめのないことを呟き（連合弛緩・滅裂思考）、急に攻撃的になった。 ・診察では質問に答えず視線を合わせずに黙り込む一方、「真理をつかむために神と話し合っている。邪魔するな」と興奮する。神と対話しているという内容は幻聴・宗教的な妄想体験を示し、周囲との疎通が取れない精神運動興奮の状態である。 ・神経学的所見、血液・血液生化学検査、脳波、頭部CTに異常がない。

診断へのプロセス

幻覚・妄想やまとまらない言動といった精神病症状を呈する場合、まず身体疾患や物質によるもの（器質性・症状性・中毒性精神障害）を除外する。本例では脳波や頭部CT、血液検査に異常がなく、脳炎、てんかん、代謝・内分泌異常などを示唆する所見はないため、これらは否定的である。 次に機能性精神病の中で鑑別する。双極性障害の躁状態でも興奮や不眠、誇大的な言動がみられるが、本例は気分の高揚や多弁・観念奔逸ではなく、おびえ・疎通不良・幻覚妄想体験が前景に立っており、統合失調症の病像に合う。ストレス因への反応としての適応障害では幻覚妄想はみられない。 若年発症で、以前にも同様の精神病エピソードがあり治療で寛解した既往、服薬中断後のストレスを契機とした再発という経過から、統合失調症の再燃（急性期）と判断される。統合失調症は服薬中断によって再発率が大きく高まることが知られている。

治療の考え方

統合失調症の急性期治療の中心は抗精神病薬である。幻覚・妄想・興奮を抑えることを目的とし、現在は錐体外路症状などの副作用が比較的少ない第二世代（非定型）抗精神病薬が第一選択とされる。選択肢の中で抗精神病薬はリスペリドンのみである。

統合失調症の概要

思春期から青年期（10歳代後半〜30歳代）に発症することが多く、生涯有病率は約1%である。症状は次のように整理される。 ・陽性症状：幻覚（特に幻聴）、妄想（被害妄想、関係妄想など）、まとまりのない思考・会話、興奮 ・陰性症状：感情の平板化、意欲低下、思考の貧困、社会的引きこもり ・認知機能障害：注意・記憶・遂行機能の低下 発症初期には、周囲がなんとなく不気味で何かが起きそうだという「妄想気分」がみられることがある。

診断のポイント

DSM-5では、幻覚・妄想・まとまりのない会話などのうち2つ以上（少なくとも1つは幻覚・妄想・まとまりのない会話）が1か月間の大部分で存在し、何らかの障害の徴候が少なくとも6か月持続することが求められる。持続が1日以上1か月未満で完全に回復する場合は短期精神病性障害、1か月以上6か月未満であれば統合失調症様障害とされる。また身体疾患や物質による精神病症状を除外する必要がある。

抗精神病薬の分類

・第一世代（定型）：ハロペリドール、クロルプロマジンなど。D2受容体遮断作用が強く、錐体外路症状が出やすい。 ・第二世代（非定型）：リスペリドン、パリペリドン、ブロナンセリン（SDA）、オランザピン、クエチアピン（MARTA）、アリピプラゾール（ドパミン部分作動薬）など。 ・治療抵抗性統合失調症にはクロザピンを用いる（無顆粒球症のため定期的な血液検査が必須）。 オランザピンとクエチアピンは体重増加・高血糖を来しやすく、糖尿病（既往を含む）の患者には慎重投与となり、投与中は血糖値のモニタリングを行う。抗精神病薬全般の重篤な副作用として悪性症候群（高熱、筋強剛、意識障害、CK上昇）がある。

再発予防

服薬中断は再発の最大の危険因子である。服薬継続を支援するための心理教育、家族への支援、持効性注射剤（デポ剤）の利用などが重要となる。

向精神薬の主な使い分け

・抗精神病薬：統合失調症、せん妄、躁状態（一部） ・気分安定薬（炭酸リチウム、バルプロ酸、カルバマゼピン、ラモトリギン）：双極性障害 ・抗うつ薬（SSRI、SNRI、三環系など）：うつ病、不安症 ・抗不安薬（ベンゾジアゼピン系）：不安症状、不眠