36歳の無月経―「FSH高値・E2低値」が指し示す卵巣という答え

所見の整理

・36歳、未経妊の女性。初経は12歳で、以前は月経があった（続発性無月経）。 ・1年前から月経周期が35〜60日に延びた（39日以上の周期は希発月経）のち、約7か月前から月経が止まっている。3か月以上月経がないので続発性無月経に該当する。 ・内診で子宮は正常大、付属器（卵巣・卵管）は触知しない。 ・身長156 cm、体重53 kgでBMIは約21.8と正常範囲であり、体重減少性無月経を疑わせる所見はない。 ・ホルモン値：LH 30 mIU/mL、FSH 42 mIU/mLといずれも高値（特にFSHの上昇が著明）、エストラジオール（E2）10 pg/mLと低値、プロラクチンは正常。

原因部位を推定する考え方

月経は、視床下部（GnRH）→下垂体（LH・FSH）→卵巣（エストロゲン・プロゲステロン）→子宮内膜という経路で成り立ち、卵巣から出るエストロゲンが視床下部・下垂体にネガティブフィードバックをかけている。そのため、ゴナドトロピン（LH・FSH）とE2の組み合わせを見ると障害部位を推定できる。 ・視床下部性・下垂体性（中枢性）：上位からの刺激が不足するため、LH・FSHが低値〜正常で、E2も低値となる（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症）。 ・卵巣性：卵巣がエストロゲンを作れないため、フィードバックが外れてLH・FSHが上昇し、E2は低値となる（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症）。 ・子宮性：ホルモン分泌の経路は正常なので、LH・FSH・E2はいずれも正常である。 本例はLH・FSH高値かつE2低値であり、卵巣が原因の無月経と判断できる。40歳未満で、希発月経から無月経に至り、FSHが40 mIU/mL以上と著明に上昇していることから、早発卵巣不全（早発閉経）が最も考えられる。高プロラクチン血症による無月経もプロラクチン正常から否定される。

無月経の定義

・原発性無月経：満18歳になっても初経が起こらないもの。 ・続発性無月経：これまであった月経が3か月以上停止したもの。 ・希発月経：月経周期が39日以上に延長したもの（正常周期は25〜38日）。

障害部位とホルモンの関係（まとめ）

・視床下部性：LH・FSH 低〜正常、E2 低（体重減少、ストレス、Kallmann症候群など） ・下垂体性：LH・FSH 低、E2 低（Sheehan症候群、下垂体腫瘍など） ・卵巣性：LH・FSH 高（特にFSH）、E2 低（早発卵巣不全、Turner症候群、手術・放射線・化学療法後など） ・子宮性：LH・FSH 正常、E2 正常（Asherman症候群など） ・高プロラクチン血症：プロラクチン高値でGnRH分泌が抑制される（プロラクチノーマ、薬剤性など） 視床下部性と下垂体性の区別にはGnRH負荷試験を用い、下垂体性ではLH・FSHの反応が乏しい。また、プロゲスチン投与で消退出血が起これば第1度無月経（ある程度のエストロゲン分泌あり）、エストロゲンとプロゲスチンの両方の投与で初めて出血すれば第2度無月経（エストロゲン分泌が低下）と分類され、無月経の重症度の目安となる。

早発卵巣不全

40歳未満で卵巣機能が低下し、無月経となる病態である（かつては早発卵巣機能不全〈premature ovarian failure〉と呼ばれたが、現在は早発卵巣不全〈primary ovarian insufficiency：POI〉の呼称が広く用いられる）。一般に、40歳未満、4か月以上の無月経、FSH高値（わが国ではおおむね40 mIU/mL以上が目安）、エストロゲン低値を示すものとされる。 ・原因：染色体異常（Turner症候群やそのモザイクなど）、FMR1遺伝子の前変異（脆弱X症候群の保因者）、自己免疫疾患（自己免疫性甲状腺炎、Addison病など）の合併、卵巣手術・化学療法・放射線治療などの医原性、原因不明（特発性）が多い。 ・卵胞が残存していてもゴナドトロピンに反応しない病態（ゴナドトロピン抵抗性卵巣）も含まれる。 ・問題点：エストロゲン欠乏による骨粗鬆症、脂質異常症・心血管疾患のリスク上昇、更年期様症状、不妊。 ・治療：挙児希望がなければKaufmann療法やホルモン補充療法でエストロゲンを補い、骨・心血管を守る。挙児希望があれば、エストロゲン投与などで高いゴナドトロピンを下げてから排卵誘発を試みるが、自己卵子での妊娠は難しく、卵子提供が選択肢となることもある。

閉経との関係

通常の閉経（平均50歳前後）でも同様に高ゴナドトロピン・低エストロゲンとなる。40歳未満でこの状態になったものが早発卵巣不全である。