ホルモンは正常なのに月経が減った―流産手術のあとに潜むAsherman症候群

所見の整理

・32歳、1妊0産。主訴は月経量の減少（過少月経）で、月経持続日数も6日間から1日間に短縮している。 ・月経周期は28日型で整である。周期が保たれていることは、排卵が規則的に起きている、すなわち視床下部-下垂体-卵巣系のホルモン調節が正常に働いていることを示唆する。 ・8か月前に妊娠10週で流産手術（子宮内容除去術）を受け、術後に腹痛と発熱が続いた。術後の子宮内感染（子宮内膜炎）が疑われる経過であり、その2か月後から症状が始まっている。 ・内診：子宮は正常大、付属器は触知しない（腫瘤性病変なし）。 ・血液検査：貧血なし。LH、FSH、PRL（プロラクチン）、エストラジオール、テストステロンはすべて基準範囲内で、高プロラクチン血症や卵巣機能低下、多嚢胞性卵巣症候群を示唆する所見はない。 ・経腟超音波：卵巣には発育した卵胞がみられ、エストラジオールも十分分泌されているにもかかわらず、子宮内膜は薄く描出される。

診断へのプロセス

月経量はホルモンにより増殖した子宮内膜がどれだけ剥がれ落ちるかで決まる。過少月経の原因は大きく、(1)エストロゲン分泌の低下（視床下部・下垂体・卵巣の機能低下）と、(2)ホルモンは正常でも子宮内膜そのものが反応できない子宮性のもの、に分けられる。本例ではホルモン値が正常で月経周期も整っており、(1)は否定的である。一方、子宮内操作（流産手術）とその後の子宮内感染という明確なきっかけがあり、エストロゲンが十分あるのに内膜が薄い。したがって、子宮内膜基底層の損傷による子宮内腔の癒着、すなわち子宮腔癒着症（Asherman症候群）が最も疑われる。

設問の考え方

子宮内腔の癒着は子宮の内側の病変であり、外形や付属器は正常であるため、内診・腹腔鏡・CTでは評価できない。確定診断には子宮内腔を直接観察する子宮鏡検査が必要である。子宮鏡では癒着の部位・範囲・程度を評価でき、そのまま癒着剥離術という治療にも移行できる。

子宮腔癒着症（Asherman症候群）

・定義：子宮内操作や感染により子宮内膜の基底層が損傷され、子宮壁同士が線維性に癒着して内腔が部分的または完全に閉塞する病態である。 ・原因：妊娠に関連した子宮内容除去術（流産手術・人工妊娠中絶術・分娩後の遺残除去など）が最も多い。妊娠子宮は軟らかく、内膜が損傷を受けやすい。帝王切開や子宮筋腫核出術などの子宮手術、子宮内膜炎（結核性を含む）も原因となる。術後感染は危険因子である。 ・症状：過少月経、続発性無月経、不妊症、反復流産、胎盤異常（癒着胎盤など）。頸管付近が閉塞すると月経血が貯留し周期的な下腹部痛を生じることもある。 ・特徴：卵巣機能は正常なので基礎体温は二相性を示し、ホルモン値も正常である。エストロゲン・プロゲスチンを投与しても消退出血が起こらない（子宮性無月経）。 ・検査：経腟超音波（内膜の菲薄化・不連続）、子宮卵管造影（HSG：内腔の充盈欠損や不整）、ソノヒステログラフィー、MRIなどで疑い、子宮鏡で確定する。 ・治療：子宮鏡下癒着剥離術。再癒着予防として術後に子宮内器具の留置や、エストロゲン投与による内膜再生の促進が行われる。

過少月経・無月経の原因の整理

・視床下部性：ストレス、体重減少（過度のダイエット）、過度の運動など。ゴナドトロピンとエストロゲンが低下する。 ・下垂体性：プロラクチノーマ（高PRL血症）、Sheehan症候群など。 ・卵巣性：早発卵巣不全、閉経期移行（FSH高値、エストロゲン低下）。多嚢胞性卵巣症候群では稀発月経となりLH高値などを示す。 ・子宮性：Asherman症候群、子宮内膜炎など。ホルモンは正常。 ・薬剤性：低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（LEP/OC）の服用中は内膜増殖が抑えられ、月経量が減るのは通常の作用である。