52歳男性の「出にくい・近い」―前立腺肥大症の重症度に応じた最初の一手
第108回医師国家試験 I問題 第68問
国試問題にチャレンジ
52歳の男性。排尿困難を主訴に来院した。6か月前から夜間に尿意で目が覚めるようになった。1か月前から頻尿となり，2週前から排尿の開始までに時間がかかることを自覚している。身長172 cm，体重68 kg。体温36.4℃。脈拍72/分，整。血圧134/82 mmHg。呼吸数12/分。腹部は平坦，軟。直腸指診で小鶏卵大で弾性硬の前立腺を触知し，圧痛を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－），沈渣に赤血球1～4 / 1視野，白血球1～4 / 1視野。血液生化学所見：PSA 2.8 ng/mL（基準4.0以下）。国際前立腺症状スコア18点（軽症0～7点，中等症8～19点，重症20～35点）。腹部超音波像（A）（B）を別に示す。前立腺体積は46 mL，残尿量は80 mLであった。 まず行う対応として適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.自己導尿の指導
- c.α1遮断薬の内服
- d.経尿道的前立腺切除術
- e.抗コリンエステラーゼ薬の内服
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
中高年男性の緩徐に進行する下部尿路症状に、弾性硬で圧痛のない前立腺腫大、PSA基準内、残尿がそろえば前立腺肥大症と診断できます。治療方針は国際前立腺症状スコアによる重症度と合併症の有無で決まり、軽症なら経過観察、合併症のない中等症以上ではまずα1遮断薬（PDE5阻害薬も第一選択の一つ）を用い、前立腺が大きければ5α還元酵素阻害薬の併用を検討します。経尿道的前立腺切除術などの手術は、薬物療法無効例や尿閉・反復性尿路感染・膀胱結石・血尿・腎機能障害を伴う例が対象です。コリンエステラーゼ阻害薬は排尿筋低活動に用いる薬で器質的閉塞には禁忌であり、抗コリン作用をもつ薬による尿閉にも注意が必要です。重症度と合併症で段階的に治療を選ぶ考え方は、高齢男性の排尿障害を診るうえでの基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・52歳男性。6か月前からの夜間頻尿、1か月前からの昼間頻尿、2週前からの排尿開始の遅れ（遷延性排尿）と、下部尿路症状が徐々に増えている。夜間頻尿・頻尿は蓄尿症状、排尿開始の遅れは排尿症状（尿排出障害の症状）である。 ・腹部は平坦・軟で、膀胱の著明な膨隆（尿閉）はない。 ・直腸指診：小鶏卵大（正常はクルミ大程度）で弾性硬、圧痛なし。表面不整や石様硬の結節はなく、癌を疑う所見はない。圧痛がないことから急性前立腺炎も否定的である。 ・尿沈渣で赤血球・白血球はいずれも1～4/視野と正常範囲で、尿路感染症や血尿をきたす疾患は考えにくい。 ・PSA（前立腺特異抗原）2.8 ng/mLで基準内であり、前立腺癌の可能性は低い。 ・国際前立腺症状スコア（IPSS）18点で中等症。 ・超音波で前立腺体積46 mL（正常は20 mL前後）と腫大し、残尿量は80 mLと増加している（正常ではほぼ0、50 mL以上で残尿ありと判断することが多い）。
診断
中高年男性の緩徐に進行する下部尿路症状、前立腺の良性腫大、PSA基準内、残尿の存在から、前立腺肥大症と診断できる。IPSSでは中等症にあたる。
治療方針の考え方
前立腺肥大症の治療は、症状の重さ（IPSS）、生活の質への影響、前立腺体積、残尿量、合併症の有無を総合して決める。本例は症状が中等症で患者自身が困って受診しており、治療が必要である。一方で尿閉、繰り返す尿路感染、腎機能障害、膀胱結石、繰り返す肉眼的血尿といった手術を急ぐべき合併症はなく、残尿量も80 mLと自己導尿を要するほどではない。したがって、まず行うのは薬物療法であり、第一選択は即効性のあるα1遮断薬である。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
経過観察（生活指導を含む）は、IPSSが軽症（0～7点）で生活への支障が少なく、残尿や合併症がない場合に選択される。本例はIPSS 18点の中等症で、症状が進行しており、残尿も80 mL認めるため、治療介入が望ましい。
- ×b. 自己導尿の指導
清潔間欠自己導尿は、尿閉や多量の残尿が続き、薬物療法や手術で改善が見込めない場合（排尿筋低活動を伴う神経因性膀胱など）や、手術が困難な場合に行う。本例は自排尿が可能で残尿も80 mL程度であり、まず薬物療法で改善を図るべき段階である。
- ○c. α1遮断薬の内服
前立腺と膀胱頸部の平滑筋にはα1受容体（主にα1A）が豊富にあり、交感神経刺激で収縮して尿道を締めつける（機能的閉塞）。α1遮断薬（タムスロシン、シロドシン、ナフトピジルなど）はこの平滑筋を弛緩させて尿道抵抗を下げ、数日～1週間程度で排尿症状・蓄尿症状を改善させる。前立腺肥大症の薬物療法の第一選択であり、中等症で合併症のない本例にまず行う対応として最も適切である。副作用として起立性低血圧・めまい、射精障害（特にシロドシン）、白内障手術時の術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）に注意する。
- ×d. 経尿道的前立腺切除術
経尿道的前立腺切除術（TURP）は前立腺肥大症の標準的な手術療法である。適応は、薬物療法で効果不十分な場合や、尿閉、繰り返す尿路感染、膀胱結石、繰り返す肉眼的血尿、上部尿路拡張や腎機能障害などの合併症がある場合である。本例はまだ薬物療法を行っておらず合併症もないため、最初に行う対応ではない。
- ×e. 抗コリンエステラーゼ薬の内服
抗コリンエステラーゼ薬（コリンエステラーゼ阻害薬、例：ジスチグミン）はアセチルコリンの分解を抑えて排尿筋の収縮力を高める薬で、排尿筋低活動（低活動膀胱、神経因性膀胱など）による排尿障害に用いる。前立腺肥大症の本態は出口の閉塞であり、閉塞を残したまま膀胱の収縮を強めても改善は期待しにくく、膀胱内圧上昇を招く。尿路の器質的閉塞がある患者には禁忌とされている。また重大な副作用としてコリン作動性クリーゼ（徐脈、発汗、下痢、縮瞳、呼吸不全など）がある。
前立腺肥大症の概要
・前立腺の移行領域（尿道を取り囲む内腺）が加齢と男性ホルモン（ジヒドロテストステロン）の影響で過形成をきたす良性疾患である。50歳代から増え、加齢とともに頻度が上がる。 ・一方、前立腺癌は主に辺縁領域（直腸側）から発生するため、直腸指診で硬い結節として触れやすい。 ・症状は、排尿症状（尿勢低下、排尿開始の遅れ、腹圧排尿、尿線途絶）、蓄尿症状（頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感）、排尿後症状（残尿感、排尿後尿滴下）に分けられる。
評価
・IPSS（国際前立腺症状スコア）：7項目、0～35点。0～7点が軽症、8～19点が中等症、20～35点が重症。QOLスコアを併用する。 ・直腸指診、尿検査、PSA（癌の除外）、経腹的または経直腸的超音波（前立腺体積、残尿量、膀胱結石・水腎症の有無）、尿流測定（最大尿流率の低下）。
治療
・行動療法：飲水量の調整、カフェイン・アルコールの制限、排尿症状を悪化させる薬（抗コリン作用をもつ感冒薬・抗ヒスタミン薬など）の見直し。 ・薬物療法： α1遮断薬（第一選択。効果発現が早い） PDE5阻害薬（タダラフィル。α1遮断薬と並ぶ第一選択薬の一つ。硝酸薬との併用は禁忌） 5α還元酵素阻害薬（デュタステリド。テストステロンからジヒドロテストステロンへの変換を抑え、前立腺体積を縮小させる。前立腺体積が30 mL以上の例で特に有効。効果発現に数か月を要し、PSA値を約半分に低下させるので癌の評価に注意） 過活動膀胱症状が残る場合は、残尿量に注意しながら抗コリン薬やβ3作動薬を追加する。 ・手術療法：TURP、ホルミウムレーザー前立腺核出術（HoLEP）、光選択的前立腺蒸散術（PVP）など。薬物療法抵抗例や合併症を伴う例が対象。 ・尿閉：まず導尿やカテーテル留置で膀胱を減圧する。抗コリン作用をもつ薬や多量飲酒が誘因となることがある。
POINT
・中高年男性の下部尿路症状、前立腺の良性腫大（弾性硬・圧痛なし）、PSA基準内なら前立腺肥大症。 ・IPSS：軽症0～7、中等症8～19、重症20～35点。 ・合併症のない中等症以上の前立腺肥大症には、まずα1遮断薬（PDE5阻害薬も第一選択の一つ）。前立腺が大きければ5α還元酵素阻害薬を併用。 ・手術（TURPなど）は薬物療法無効例や、尿閉・反復性尿路感染・膀胱結石・血尿・腎機能障害などの合併症がある場合。 ・コリンエステラーゼ阻害薬は排尿筋低活動に用いる薬で、尿路の器質的閉塞には禁忌。