心臓を包む黒い影―乳癌既往の呼吸困難から読み解く心タンポナーデの症候

所見の整理

・58歳女性、3週間かけて徐々に進行する呼吸困難 ・2年前に乳癌で左乳房切除術の既往 ・心エコー図(収縮期、複数断面):心臓の周囲を全周性に取り囲む広い無エコー域(echo free space)を認め、大量の心嚢液貯留を示す。左室壁の菲薄化や明らかな収縮不全、心腔の拡大はみられない。

診断へのプロセス

呼吸困難をきたす病態としては心疾患(心不全、心膜疾患)と呼吸器疾患(胸水、肺病変など)が考えられるが、本例では心エコー図で心臓全周を囲む大量の無エコー域がみられ、心嚢液貯留が主病態である。胸水との区別は、胸水が心臓の片側・外方に位置し下行大動脈より外側に広がるのに対し、心嚢液は心臓を取り囲み下行大動脈の前方に位置することで行う。 心嚢液貯留の原因には、感染(ウイルス性、結核性)、悪性腫瘍、尿毒症、甲状腺機能低下症、膠原病、心筋梗塞後、心臓手術後、外傷などがある。乳癌の既往がある患者に数週間の経過で大量の心嚢液が貯留していることから、乳癌の心膜転移による癌性心膜炎が最も考えられる。乳癌と肺癌は癌性心膜炎の原因として頻度が高い。 大量の心嚢液によって心嚢内圧が上昇すると、心臓、とりわけ壁の薄い右房・右室が外から圧迫されて拡張期に十分広がれなくなる。これが心タンポナーデであり、呼吸困難が進行していることから本例はこの状態にあると考えられる。

設問の考え方

心タンポナーデの症候は二つの機序から整理できる。 1. 静脈還流の障害(うっ血):右心系に血液が戻れず静脈圧が上昇する→頸静脈怒張、肝腫大、浮腫、腹水 2. 心拍出量の低下:左室が十分に充満できず一回拍出量が減る→血圧低下・脈圧縮小、代償性の頻脈、さらに呼吸に伴う心室間相互作用で奇脈 この枠組みに当てはまらない、すなわち心拍出量低下と逆行する所見が「可能性が低い」ものである。

心タンポナーデの病態

心膜腔には通常15〜50mL程度の心膜液が存在する。液が貯留して心嚢内圧が心腔内圧を上回ると、心臓の拡張が制限されて心タンポナーデとなる。症状の出現には液量だけでなく貯留速度が重要であり、外傷や大動脈解離による出血など急激な貯留では少量(100〜200mL程度)でもタンポナーデを起こす一方、癌性心膜炎などで緩徐に貯留した場合は心膜が伸展して1L前後まで耐えることもある。

臨床所見

・Beckの三徴:血圧低下、静脈圧上昇(頸静脈怒張)、心音減弱 ・奇脈、頻脈、呼吸困難、起坐呼吸 ・うっ血所見:肝腫大、浮腫、腹水 ・心電図:低電位、電気的交互脈(心臓が液中で振り子のように揺れることでQRS波の高さが1拍ごとに変化する) ・胸部X線:心陰影の拡大(大量貯留では水瓶型、フラスコ型) ・心エコー:心臓周囲のecho free space、拡張期の右房・右室の虚脱(collapse)、下大静脈の拡張と呼吸性変動の消失、心臓の振り子様運動(swinging heart)

治療

心エコーガイド下の心嚢穿刺(心膜穿刺)で排液し、心嚢内圧を下げることが根本的な治療である。補液で前負荷を保つことは一時的に有効だが、利尿薬や血管拡張薬は前負荷をさらに下げて血圧低下を悪化させるため避ける。悪性心嚢液では再貯留を繰り返しやすく、持続ドレナージ、心膜癒着術、心膜開窓術などが検討される。排液した心嚢液の細胞診は癌性心膜炎の診断に役立つ。

収縮性心膜炎との比較

収縮性心膜炎も拡張障害を起こすが、心膜の肥厚・石灰化が原因であり、Kussmaul徴候、心膜ノック音、心室圧波形のdip and plateauが特徴である。奇脈は心タンポナーデでより典型的である。