褐色細胞腫の降圧は「αから」―利尿薬が禁物になる理由

褐色細胞腫の高血圧の成り立ち

褐色細胞腫は、副腎髄質（または副腎外の傍神経節に生じるものは傍神経節腫）のクロム親和性細胞から発生し、カテコールアミン（ノルアドレナリン、アドレナリン）を過剰に分泌する腫瘍である。過剰なカテコールアミンは、血管平滑筋のα1受容体を介して強い末梢血管収縮を起こし、心臓のβ1受容体を介して心拍数と心収縮力を増す。その結果、持続性または発作性の高血圧、頭痛、動悸、発汗などが生じる。 さらに、長く続く血管収縮のため血管内容積が縮小し、循環血漿量は減少している。このため起立性低血圧を伴うことがあり、腫瘍を摘出してカテコールアミンの供給が急に途絶えると、血管が一気に拡張して重い低血圧をきたしうる。

血圧管理の考え方

治療の根本は腫瘍の外科的摘出であるが、術前・術中の高血圧クリーゼや術後の低血圧を防ぐため、術前から十分な薬物療法を行う。 ・高血圧の主因であるα1受容体を介した血管収縮を断つα遮断薬が第一選択である。 ・α遮断薬だけで血圧が十分に下がらない場合には、カルシウム拮抗薬を追加する。 ・頻脈や不整脈に対してはβ遮断薬を用いるが、必ずα遮断薬を先に開始してから追加する。 ・循環血漿量が減っているため、利尿薬は用いない。むしろ術前は塩分制限をせず、輸液などで循環血漿量を回復させておく。 この観点から、α遮断薬とカルシウム拮抗薬を選ぶ。

褐色細胞腫の概要

・症状：高血圧（持続性または発作性）、頭痛、動悸、発汗過多の3徴が有名である。そのほか、高血糖、代謝亢進による体重減少、蒼白、起立性低血圧など。腹部の圧迫、運動、排便、薬剤などで発作が誘発されることがある。 ・特徴：約10%ずつが両側性、副腎外、悪性、家族性とされてきた（10%病）が、現在は遺伝子変異をもつ例がより多いことがわかっており、多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）、von Hippel-Lindau病、神経線維腫症1型、SDH遺伝子変異などとの関連がある。また、現在はすべての褐色細胞腫・パラガングリオーマが転移の可能性をもつ腫瘍として扱われている。 ・診断：血中・尿中のカテコールアミンおよびその代謝産物（メタネフリン、ノルメタネフリン）の増加、CTやMRIによる腫瘍の局在診断、123I-MIBGシンチグラフィによる機能的診断。

術前管理の要点

・α遮断薬（ドキサゾシンなど）を術前から十分な期間投与し、血圧を正常化させる。 ・α遮断が得られたのちに、頻脈があればβ遮断薬を追加する。β遮断薬を先行または単独で使うと、β2受容体を介する血管拡張作用が失われ、α受容体刺激による血管収縮が相対的に優位となり、急激な血圧上昇（高血圧クリーゼ）や心不全を起こすため禁忌である。 ・降圧が不十分ならカルシウム拮抗薬を追加する。カテコールアミン合成酵素（チロシン水酸化酵素）を阻害するメチロシン（α-メチルパラチロシン）も用いられる。 ・塩分制限は行わず、術前に輸液などで循環血漿量を補っておく。これにより腫瘍摘出直後の低血圧を防ぐ。

禁忌・注意すべき薬剤・検査

・β遮断薬の単独投与 ・メトクロプラミド（ドパミン受容体拮抗薬）、グルカゴン：カテコールアミンの放出を誘発し、クリーゼを起こしうる ・安易な腫瘍の生検：クリーゼの危険がある