「腰を打った」の一行に潜む犯人―胃潰瘍を見たら痛み止めを聞け
第108回医師国家試験 G問題 第67問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，67～69の問いに答えよ。 62歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から時々心窩部不快感を自覚するようになった。最近，会社の同僚が同じような症状で胃癌の診断を受け手術を行ったため，自分も胃癌ではないかと心配になっていた。食欲低下も出現したため，市販の胃薬を内服したところ心窩部不快感と食欲不振とは改善した。その後仕事が忙しく，時々心窩部不快感はあったがそのままにしていた。1週前に腰部を打撲し，自宅近くの診療所で治療を受け2日後には軽快した。3日前から心窩部痛が持続するようになり，夜間就寝中にも痛みで覚醒するようになった。テレビで胃癌の原因がHelicobacter pyloriの感染であることを聞いて心配になり，上部消化管内視鏡検査を希望し受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。体温36.7℃。脈拍76/分，整。血圧128/70mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。心窩部に軽度の圧痛を認めるが，腫瘤は触知しない。直腸指診で異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球330万，Hb 11.8g/dl，Ht 32％，白血球7,200，血小板24万。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。上部消化管内視鏡像（A）を示す。
追加すべき質問はどれか。
- a.「生魚は食べていませんか」
- b.「痛み止めは飲んでいませんか」
- c.「最近海外に行きませんでしたか」
- d.「最近井戸水を飲んでいませんか」
- e.「血のつながった家族に大腸癌の方はいませんか」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
胃潰瘍の二大原因はHelicobacter pylori感染とNSAIDs（低用量アスピリンを含む）であり、潰瘍を見たら両方を必ず確認します。本例では腰部打撲の治療歴と症状増悪の時期が重なることから、鎮痛薬、特にNSAIDsの服用を問診で確かめることが治療方針に直結します。NSAIDsはCOX阻害でプロスタグランジンを減らし粘膜防御を破綻させるため、服用していれば中止・変更を検討し、継続が必要ならPPIやプロスタグランジン製剤で予防します。生魚の摂取はアニサキス症、渡航歴や井戸水は感染性腸炎、大腸癌の家族歴は遺伝性大腸癌を考えるときの質問で、本例には当てはまりません。また胃潰瘍は良性に見えても悪性サイクルを考慮して生検を行うことが原則であり、病歴の一見関係なさそうな記載から薬剤歴を読み取る力は日常診療で欠かせません。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・62歳男性。3か月前から間欠的な心窩部不快感があり、市販の胃薬（制酸薬・酸分泌抑制薬と推測される）で一時的に軽快していた。 ・1週前に腰部を打撲し、近医で治療を受けた。打撲の治療では鎮痛薬、特に非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が処方されることが多い。 ・3日前から心窩部痛が持続し、夜間就寝中に痛みで目が覚める。空腹時・夜間の痛みは消化性潰瘍を示唆する典型的な症状である。 ・身体所見では心窩部の軽い圧痛のみで、腫瘤は触れない。直腸指診は正常でタール便（黒色便）を認めない。 ・Hb 11.8 g/dLと軽度の貧血がある。MCV（平均赤血球容積）はHt÷RBCで約97 fLであり、小球性ではない。慢性的な出血による鉄欠乏を強く示唆する所見ではない。 ・上部消化管内視鏡像（A）では、胃を反転させて見た胃角部小弯に、類円形で辺縁が比較的整った潰瘍を認める。潰瘍底は厚い白苔に覆われ、周囲粘膜は発赤・浮腫状であり、活動期（A stage）の胃潰瘍と考えられる。周堤の不整な隆起や、ひだの途絶・棍棒状の肥大など、癌を強く疑わせる所見ははっきりしない。
診断へのプロセス
内視鏡像と症状から胃潰瘍と診断できる。消化性潰瘍の二大原因はHelicobacter pylori（H. pylori、ピロリ菌）感染とNSAIDs（低用量アスピリンを含む）の服用である。本例は3か月前からの症状があり、背景にH. pylori感染による潰瘍が存在していた可能性が高い。そこへ1週前の腰部打撲後に鎮痛薬を飲み始め、症状が悪化（3日前からの持続痛）したという経過も考えられる。したがって、薬剤歴、とくにNSAIDsの服用の有無を必ず確認しなければならない。
設問の考え方
「追加すべき質問」は、現在の診断と治療方針を左右する情報を得るための問診である。NSAIDsを飲んでいれば中止または変更を検討する。中止できない場合はプロトンポンプ阻害薬（PPI）やプロスタグランジン製剤で予防する。H. pylori除菌を行っても、NSAIDsを続ければ潰瘍は治りにくく、再発もしやすい。そのため、病歴に出てくる「腰部打撲の治療」に着目し、痛み止めの服用について尋ねる。なお、潰瘍の形が整っていても、胃潰瘍では癌との鑑別のため生検による組織学的な確認が原則である。
選択肢考察
- ×a. 「生魚は食べていませんか」
サバ、イカ、アジなどの生食後に起こる胃アニサキス症を考えるときの質問である。胃アニサキス症は摂食後数時間で激しい心窩部痛を起こし、内視鏡で胃粘膜に刺入した虫体を確認すれば診断できる。本例は3か月に及ぶ経過で、内視鏡像にも虫体はなく、典型的な潰瘍が見えている。アニサキス症を疑う根拠はない。
- ○b. 「痛み止めは飲んでいませんか」
1週前の腰部打撲で診療所の治療を受けており、鎮痛薬としてNSAIDsが処方された可能性が高い。NSAIDsはシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害する。その結果、胃粘膜を守るプロスタグランジンの産生が減り、粘液・重炭酸の分泌や粘膜血流が低下して潰瘍ができる。3日前からの症状増悪と時間的にも合う。NSAIDsの服用はH. pylori感染と並ぶ胃潰瘍の二大原因であり、服用していれば中止・変更を検討する必要がある。治療方針に直結するため、必ず聴取すべき質問である。市販の鎮痛薬や低用量アスピリンも含めて確認する。
- ×c. 「最近海外に行きませんでしたか」
旅行者下痢症、細菌性赤痢、腸チフス、アメーバ赤痢、A型肝炎など、輸入感染症を疑うときに有用な質問である。これらの多くは下痢、発熱、黄疸などを伴う。本例は発熱も下痢もなく、3か月にわたる心窩部症状と内視鏡での胃潰瘍という経過で、感染症を示唆する所見はない。
- ×d. 「最近井戸水を飲んでいませんか」
井戸水の飲用は、腸管出血性大腸菌、カンピロバクター、クリプトスポリジウム、A型肝炎などの水系感染症を疑うときに聴取する。H. pyloriは主に乳幼児期に感染し、衛生環境（上下水道の未整備、井戸水）との関連も指摘されている。しかし成人の新規感染はまれで、「最近」の飲水歴は本例の胃潰瘍とは結び付かない。感染の有無は問診ではなく検査で確認する。
- ×e. 「血のつながった家族に大腸癌の方はいませんか」
大腸癌の家族歴は、リンチ症候群（遺伝性非ポリポーシス大腸癌）や家族性大腸腺腫症など遺伝性大腸癌を疑う場合、あるいは大腸癌のリスク評価で重要となる。本例で問題となっているのは胃潰瘍であり、大腸癌の家族歴は現在の診断・治療方針に影響しない。
消化性潰瘍の原因
・H. pylori感染：胃潰瘍の多く（約7割前後）、十二指腸潰瘍の大部分（約9割）に関与するとされる。慢性活動性胃炎を起こし、粘膜防御能を低下させる。除菌で再発率が大きく下がる。 ・NSAIDs（低用量アスピリンを含む）：COX-1阻害によりプロスタグランジンが減り、粘膜防御が破綻する。高齢化と抗血小板薬の普及で割合が増えている。胃前庭部に多発する浅い潰瘍や不整形の潰瘍を作りやすい。自覚症状に乏しく、出血で見つかることも多い。 ・その他：ストレス（重症熱傷によるCurling潰瘍、頭部外傷・脳手術によるCushing潰瘍）、ステロイド併用、Zollinger-Ellison症候群（ガストリノーマ）など。
NSAIDs潰瘍のリスク因子
高齢、潰瘍の既往、高用量・複数のNSAIDs、ステロイド・抗凝固薬・抗血小板薬の併用、H. pylori感染などが挙げられる。
胃潰瘍の内視鏡病期（崎田・三輪分類）
・活動期 A1/A2：厚い白苔、周囲の浮腫・発赤。 ・治癒過程期 H1/H2：白苔が薄くなり、再生上皮とひだの集中が見られる。 ・瘢痕期 S1（赤色瘢痕）/S2（白色瘢痕）。
潰瘍と潰瘍型胃癌（0-III型、0-IIc+III型、2型・3型）の鑑別
癌を疑う所見は、辺縁の不整や蚕食像、集中するひだの先端の途絶・先細り・棍棒状肥大、周堤の不整な隆起などである。胃潰瘍では良性に見えても生検を行う。癌でも酸分泌抑制で一時的に縮小・瘢痕化すること（悪性サイクル）があるため、市販薬で症状が改善したことは良性の根拠にならない。
POINT
・消化性潰瘍を見たら、原因としてH. pylori感染とNSAIDs服用の二つを必ず確認する。 ・病歴中の「打撲・腰痛・関節痛・頭痛などの治療」は、鎮痛薬（NSAIDs）服用を示すサインとして読む。 ・NSAIDs潰瘍では、原則としてNSAIDsの中止・変更を考える。続ける必要があればPPIやプロスタグランジン製剤を併用する。 ・胃潰瘍では癌との鑑別のため生検が原則である。症状が良くなったことは良性の根拠にならない。