出血のない胃潰瘍にまず何を？―「酸を抑える」と「原因を断つ」の二本柱
第108回医師国家試験 G問題 第69問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，67～69の問いに答えよ。 62歳の男性。心窩部痛を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から時々心窩部不快感を自覚するようになった。最近，会社の同僚が同じような症状で胃癌の診断を受け手術を行ったため，自分も胃癌ではないかと心配になっていた。食欲低下も出現したため，市販の胃薬を内服したところ心窩部不快感と食欲不振とは改善した。その後仕事が忙しく，時々心窩部不快感はあったがそのままにしていた。1週前に腰部を打撲し，自宅近くの診療所で治療を受け2日後には軽快した。3日前から心窩部痛が持続するようになり，夜間就寝中にも痛みで覚醒するようになった。テレビで胃癌の原因がHelicobacter pyloriの感染であることを聞いて心配になり，上部消化管内視鏡検査を希望し受診した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 現症：意識は清明。体温36.7℃。脈拍76/分，整。血圧128/70mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。心窩部に軽度の圧痛を認めるが，腫瘤は触知しない。直腸指診で異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球330万，Hb 11.8g/dl，Ht 32％，白血球7,200，血小板24万。心電図と胸部エックス線写真とに異常を認めない。上部消化管内視鏡像（A）を示す。
治療として適切なのはどれか。
- a.輸血
- b.内視鏡的止血術
- c.抗菌薬の単剤投与
- d.内視鏡的粘膜下層剝離術
- e.プロトンポンプ阻害薬の投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
出血を伴わない活動期胃潰瘍では、PPI（またはP-CAB）による酸分泌抑制で潰瘍の治癒を図ることが治療の基本であり、胃潰瘍では通常8週間投与します。ピロリ菌陽性なら、PPI/P-CAB＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤併用7日間で除菌を行い、抗菌薬の単剤投与は除菌率が低く耐性化を招くため不適切です。NSAIDs服用歴があれば中止を検討し、除菌判定は治療終了後4週以上あけて尿素呼気試験か便中抗原測定で行います。内視鏡的止血術はForrest Ia・Ib・IIaなどの出血性潰瘍が、ESDは早期胃癌や腺腫が対象で、循環が安定した軽い貧血に輸血は不要です。「緊急処置が要るか」を見極めたうえで「酸を抑える」「原因を断つ」の二本柱で考えることが、消化性潰瘍診療の基本となります。
解答・解説
正解はeです
症例の整理
62歳男性。夜間に強まる心窩部痛があり、上部消化管内視鏡像（A）で胃角部小弯に厚い白苔を伴う活動期の胃潰瘍を認める。潰瘍底に拍動性・湧出性の出血や露出血管は見られない。直腸指診でタール便はなく、バイタルサインも安定している（脈拍76/分、血圧128/70 mmHg）。Hb 11.8 g/dLの軽い貧血はあるが、現時点で活動性の消化管出血を示す所見はない。前問の迅速ウレアーゼ試験は陽性で、H. pylori（Helicobacter pylori）感染陽性の胃潰瘍と診断される。1週前の腰部打撲で鎮痛薬（NSAIDs）を服用した可能性があり、服用していれば中止を検討する。
治療の考え方
出血のない活動期胃潰瘍の治療の基本は、①酸分泌抑制薬による潰瘍の治癒と、②原因の除去である。原因の除去とは、H. pylori陽性であれば除菌、NSAIDs服用中であれば中止である。 ・酸分泌抑制：第一選択はプロトンポンプ阻害薬（PPI）またはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB：ボノプラザン）である。胃潰瘍では通常8週間投与する。PPIは壁細胞のH+/K+-ATPase（プロトンポンプ）を阻害し、胃酸分泌を強く抑える。 ・H. pylori除菌：一次除菌は、酸分泌抑制薬（PPIまたはP-CAB）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤を7日間投与する。酸分泌抑制薬は胃内pHを上げて抗菌薬の効果を高めるため、除菌療法でも欠かせない。 したがって、選択肢の中で本例に適切なのはプロトンポンプ阻害薬の投与である。止血処置、輸血、ESD（内視鏡的粘膜下層剝離術）は適応がなく、抗菌薬の単剤投与は除菌の方法として誤りである。
選択肢考察
- ×a. 輸血
Hb 11.8 g/dLは軽度の貧血にすぎず、循環動態も安定しているため、輸血の適応はない。上部消化管出血でも、赤血球輸血は一般にHb 7 g/dL程度を目安とする制限的な方針が推奨されている。心疾患などがある場合は、より高めの値を目安とすることがある。本例には活動性出血の所見もない。
- ×b. 内視鏡的止血術
内視鏡的止血術（クリップ、焼灼、薬剤局注など）は、出血性潰瘍が対象である。対象は、活動性出血（噴出性・湧出性、Forrest分類Ia・Ib）や露出血管（IIa）を認める場合で、凝血塊付着（IIb）でも考慮される。本例の潰瘍底は白苔に覆われ、出血も露出血管もない。タール便もないため、止血術は不要である。
- ×c. 抗菌薬の単剤投与
H. pylori陽性であり除菌の適応はあるが、抗菌薬単剤では除菌率が低く、耐性菌を生む原因にもなるため不適切である。除菌は、酸分泌抑制薬（PPIまたはP-CAB）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤併用で7日間行う（一次除菌）。一次除菌に失敗した場合は、クラリスロマイシンをメトロニダゾールに替えた二次除菌を行う。
- ×d. 内視鏡的粘膜下層剝離術
内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）は、リンパ節転移の可能性が極めて低い早期胃癌や胃腺腫を、内視鏡で一括切除する治療である。本例の病変は辺縁が比較的整った良性の潰瘍と考えられ、切除の対象ではない。潰瘍があって粘膜下層に線維化が及んだ部位はESDが難しく、合併症も増える。なお、癌の否定には生検による組織学的な確認が必要である。
- ○e. プロトンポンプ阻害薬の投与
PPIは壁細胞のH+/K+-ATPaseを不可逆的に阻害して胃酸分泌を強く抑え、活動期胃潰瘍の治癒を促す第一選択薬である（胃潰瘍では通常8週間）。さらにH. pylori除菌療法でも、アモキシシリン・クラリスロマイシンと組み合わせる中心的な薬剤である。胃内のpHを上げることで、酸に弱い抗菌薬の効果を高める。原因がH. pyloriかNSAIDsかにかかわらず、酸分泌抑制が潰瘍治療の基本である。NSAIDsを中止できない場合の潰瘍治療と再発予防にもPPIが用いられる。現在はP-CAB（ボノプラザン）も同様の目的で広く使われている。
H. pylori陽性胃潰瘍の治療の流れ
1. 活動期潰瘍の治療：PPIまたはP-CABによる酸分泌抑制。痛みが強い場合や出血リスクが高い場合は、まず潰瘍治療を優先する。 2. 除菌療法 ・一次除菌：PPI（またはP-CAB）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン、7日間。 ・二次除菌：PPI（またはP-CAB）＋アモキシシリン＋メトロニダゾール、7日間。 ・クラリスロマイシン耐性菌が増えており、酸分泌抑制作用の強いボノプラザンを使うレジメンで除菌率が高いとされる。 ・主な副作用は下痢・軟便、味覚異常、皮疹（ペニシリンアレルギーに注意）などである。 3. 除菌判定：治療終了後4週以上あけ、尿素呼気試験または便中抗原測定で行う。 4. 除菌成功後は潰瘍の再発率が大きく下がり、維持療法は通常不要になる。除菌後も胃癌の発生リスクは残るため、定期的な内視鏡検査を続ける。
NSAIDs潰瘍への対応
・可能ならNSAIDsを中止し、PPI（またはP-CAB）で治療する。 ・中止できない場合はPPIで治療し、PPIまたはプロスタグランジン製剤（ミソプロストール）で再発を予防する。 ・H. pylori感染が合併していれば除菌も行う。
出血性潰瘍の対応（参考）
・Forrest分類：Ia（噴出性出血）、Ib（湧出性出血）、IIa（露出血管）、IIb（凝血塊付着）、IIc（黒色の平坦な色素斑）、III（きれいな潰瘍底）。 ・Ia・Ib・IIaでは内視鏡的止血術の適応となる。ショックの場合は輸液・輸血で循環を安定させてから内視鏡を行う。止血できなければ血管内治療（IVR）や手術を検討する。
POINT
・出血のない活動期胃潰瘍の治療の基本は、PPI（またはP-CAB）による酸分泌抑制である。 ・H. pylori陽性なら除菌し、NSAIDs服用中なら中止を検討する。 ・一次除菌はPPI/P-CAB＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンを7日間投与し、抗菌薬単剤は誤りである。 ・内視鏡的止血術は出血性潰瘍（Forrest Ia・Ib・IIa）に、ESDは早期胃癌・腺腫に行う。 ・軽い貧血で循環が安定していれば輸血は不要である。