乳癌の既往に惑わされるな―発熱と肝の多房性病変が示す肝膿瘍と「叩打痛」
第108回医師国家試験 G問題 第61問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，61～63の問いに答えよ。 68歳の女性。発熱と食欲不振とを主訴に来院した。 現病歴：3週前から微熱と右季肋部の違和感を自覚していた。2日前から食欲もなくなってきた。15年前に乳癌で右乳房切除術を受けており，再発が心配で精密検査を希望して受診した。 既往歴：53歳時に乳癌で右乳房切除術。60歳時に胆石症で開腹胆嚢摘出術。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：姉が乳癌。 現症：意識は清明。身長150 cm，体重49 kg。体温37.6℃。脈拍88/分，整。血圧130/84 mmHg。呼吸数16/分。頸部リンパ節を触知しない。右前胸部と右上腹部とに手術痕を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球423万，Hb 11.9 g/dL，Ht 40％，白血球9,600，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.9 g/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 31 IU/L，ALT 36 IU/L，LD 230 IU/L（基準176～353），ALP 372 IU/L（基準115～359），γ-GTP 28 IU/L（基準8～50），アミラーゼ95 IU/L（基準37～160），CK 42 IU/L（基準30～140），尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，血糖98 mg/dL，総コレステロール246 mg/dL，トリグリセリド190 mg/dL，Na 131 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 97 mEq/L，CEA 2.2 ng/mL（基準5以下），CA15-3 15 U/mL（基準30以下）。CRP 10 mg/dL。腹部超音波検査で肝に占拠性病変を認めたため胸腹部CTを施行した。腹部単純CT（A）と腹部造影CT（B）とを別に示す。
この患者の右胸腹部の診察所見として最も考えられるのはどれか。
- a.波動
- b.叩打痛
- c.振盪音
- d.腹部膨満
- e.血管雑音
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱、右季肋部症状、著明な炎症反応を伴う肝の占拠性病変では、悪性腫瘍の既往があってもまず肝膿瘍を考えます。造影CTで辺縁と隔壁が増強され、中心部が造影されない多房性病変は化膿性肝膿瘍の典型像で、肝実質の炎症と肝被膜の伸展を反映して右季肋部〜右下位胸壁の叩打痛（肝叩打痛）が代表的な身体所見となります。波動や腹部膨満は腹水、振盪音は液体と気体が共存する腔（水気胸、幽門狭窄）、血管雑音は血管狭窄や多血性腫瘍の所見であり、肝内に限局した膿瘍では生じにくいと整理できます。化膿性肝膿瘍は胆道性感染が多く、Klebsiella pneumoniaeによるものでは眼内炎などの合併に注意し、抗菌薬とドレナージで治療します。画像所見と身体所見の意味を結びつけて理解することが、ベッドサイドでの診断推論の力につながります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・68歳女性。3週間続く微熱と右季肋部の違和感、2日前からの食欲不振。 ・既往：15年前に乳癌で右乳房切除術、8年前に胆石症で開腹胆嚢摘出術。家族歴に乳癌（姉）。 ・バイタル：体温37.6℃、脈拍88/分と軽い頻脈傾向。血圧・呼吸数は保たれ、意識も清明である。 ・血液検査：白血球9,600と軽度上昇、CRP 10 mg/dLと著明な炎症反応。一方、AST・ALT・総ビリルビン・γ-GTPは基準範囲内で、ALPが372 IU/Lとわずかに上昇しているのみである。Na 131 mEq/Lと軽度の低Na血症がある。 ・腫瘍マーカー：CEA 2.2 ng/mL、CA15-3 15 U/mLといずれも基準範囲内。 ・画像：単純CT（A）では肝右葉にぼんやりとした低吸収域がある。造影CT（B）では同部位に境界明瞭な低吸収腫瘤があり、内部は複数の房に分かれ、房を仕切る隔壁と病変の辺縁が造影剤で増強されている。内部の低吸収部分は増強されない（液体成分）。
診断へのプロセス
発熱と右季肋部症状を伴う肝の占拠性病変では、感染性病変（肝膿瘍）と腫瘍性病変（転移性肝癌、肝細胞癌など）を鑑別する。 ・乳癌の既往があり、本人も再発を心配しているため転移性肝癌は必ず考慮する。しかし乳癌の腫瘍マーカーが正常であり、何より強い炎症反応と発熱を伴うことは膿瘍に合致する。 ・肝細胞癌は多くが慢性肝炎・肝硬変を背景に発生するが、本例には多量飲酒歴も肝機能障害もなく、可能性は低い。 ・胆嚢は摘出済みで急性胆嚢炎は起こりえない。ビリルビン・肝逸脱酵素が正常であることから、閉塞性黄疸を伴う急性胆管炎も考えにくい。 ・造影CTで辺縁と隔壁が増強され、中心部が造影されない多房性の嚢胞状病変は、化膿性肝膿瘍の典型像である（小膿瘍が集簇して見える所見は cluster sign と呼ばれる）。 以上から、肝右葉の化膿性肝膿瘍と診断する。
設問の考え方
問われているのは、右胸腹部（右下位胸壁〜右季肋部）の診察で得られる所見である。肝膿瘍では肝実質内の炎症により肝が腫大し、痛覚のある肝被膜が引き伸ばされ炎症も波及する。そのため肝の表面に振動を与える手技、すなわち右季肋部や右下位肋骨部の叩打で痛みが誘発される（肝叩打痛）。本例では肝を触知しないが、病変は肝右葉の横隔膜下に近く、胸壁越しの叩打で痛みが出やすい位置にある。
選択肢考察
- ×a. 波動
波動（fluid wave）は、腹部の片側を指で弾いたときに、腹腔内の自由な液体を伝わった振動を反対側の手掌で感じる所見で、中等量以上の腹水貯留を示す。肝膿瘍は肝実質内に限局した液体貯留であり、体表から波動として触れることはない。本例は腹部が平坦・軟で、腹水を示唆する所見もない。
- ○b. 叩打痛
肝膿瘍では肝実質の炎症と腫大により肝被膜が伸展・刺激されるため、右季肋部や右下位胸壁に手掌を当ててその上から拳で軽く叩くと、響くような痛みが誘発される（肝叩打痛）。本例は右季肋部の違和感があり、病変も肝右葉の横隔膜直下に位置することから、右胸腹部の診察で最も得られやすい所見である。肝叩打痛は肝膿瘍のほか、急性肝炎やうっ血肝などの肝腫大・被膜伸展をきたす病態でもみられる。
- ×c. 振盪音
振盪音（succussion splash）は、液体と気体が同時に存在する腔を持つ患者の体を揺すったときに聴こえるチャプチャプという水の音である。胸部では水気胸・膿気胸（ヒポクラテス振盪音）、腹部では幽門狭窄などで胃内に液体と空気が停滞したときに聴取される。肝膿瘍の診察所見ではなく、本例のCTでも膿瘍内にガス像はない。
- ×d. 腹部膨満
腹部膨満は、腹水貯留、腸管ガスの貯留（イレウスなど）、腹腔内の巨大腫瘍、著明な肝脾腫などでみられる。本例は腹部平坦・軟と記載されており、膿瘍も腹部全体を膨隆させるほどの大きさではない。
- ×e. 血管雑音
腹部の血管雑音（bruit）は、腎動脈狭窄（腎血管性高血圧）、腹部大動脈瘤、動脈硬化による狭窄など、血管内の乱流によって生じる。肝では血流の豊富な肝細胞癌の上で聴取されることがあるが、肝膿瘍は内部が膿で血流に乏しく、血管雑音は生じない。
肝膿瘍の分類と特徴
肝膿瘍は大きく化膿性（細菌性）肝膿瘍とアメーバ性肝膿瘍に分けられる。 1. 化膿性肝膿瘍 ・感染経路：胆道性（胆石、胆道癌、胆道手術後など胆汁うっ滞に伴う上行感染）が最も多い。その他、経門脈性（虫垂炎・憩室炎など腹腔内感染から）、経肝動脈性（菌血症から）、隣接臓器からの直接波及、外傷性があり、原因不明（特発性）も少なくない。 ・起因菌：Klebsiella pneumoniae、大腸菌などの腸内細菌が多い。東アジアでは高病原性 K. pneumoniae による肝膿瘍が知られ、眼内炎や髄膜炎など遠隔転移性感染を合併することがある。嫌気性菌との混合感染もある。 ・危険因子：糖尿病、胆道疾患・胆道手術歴、悪性腫瘍、高齢など。 ・画像：造影CTで辺縁（被膜）が増強されるリング状増強、多房性病変では隔壁の増強を示し、中心部は造影されない。周囲肝実質に動脈相で一過性の濃染を伴うことがある。 ・治療：抗菌薬の全身投与に加え、ある程度以上の大きさの膿瘍では経皮的穿刺吸引・ドレナージを行う。 2. アメーバ性肝膿瘍 ・赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）が大腸から門脈を経て肝に到達して生じる。流行地への渡航歴、男性同性間性交渉などが危険因子。 ・多くは肝右葉の単発病変で、穿刺液はアンチョビペースト状（チョコレート色）となる。 ・治療はメトロニダゾールが基本で、多くはドレナージを要しない。
肝の占拠性病変の鑑別の要点
・肝膿瘍：発熱、右季肋部痛、炎症反応高値。辺縁・隔壁の増強と中心部の非増強。 ・転移性肝癌：原発巣の既往、腫瘍マーカー上昇、多発病変が多い。リング状増強（辺縁が濃染）を示すことがあり、画像だけでは膿瘍と紛らわしい場合がある。 ・肝細胞癌：慢性肝疾患を背景とし、動脈相で濃染し門脈相〜平衡相で相対的に低吸収となる（washout）。AFPやPIVKA-IIの上昇。 ・肝血管腫：造影で辺縁から中心に向かう斑状の遅延性濃染。 ・肝嚢胞：造影されない均一な水濃度で、壁の増強はない。
右胸腹部の主な診察所見と意味
・肝叩打痛：肝腫大・被膜伸展（肝膿瘍、急性肝炎、うっ血肝） ・Murphy徴候：右季肋部を圧迫しながら深吸気させると痛みで吸気が止まる。急性胆嚢炎を示唆（本例は胆嚢摘出後）。 ・波動・濁音界移動：腹水 ・振盪音：水気胸、胃内容停滞（幽門狭窄） ・血管雑音：腎動脈狭窄、腹部大動脈瘤、多血性肝腫瘍
POINT
・発熱＋右季肋部痛＋炎症反応高値＋肝の占拠性病変では、まず肝膿瘍を考える。 ・造影CTで辺縁と隔壁が増強され、中心部が造影されない多房性病変は化膿性肝膿瘍の典型像である。 ・肝膿瘍の代表的な身体所見は肝叩打痛（肝被膜の伸展・炎症による）と肝腫大である。 ・波動・腹部膨満は腹水、振盪音は液体と気体が共存する腔（水気胸、幽門狭窄）、血管雑音は血管狭窄・動脈瘤・多血性腫瘍の所見である。 ・悪性腫瘍の既往があっても、炎症所見が強く腫瘍マーカーが正常なら、転移より感染性病変を優先して考える。