胆管は太くないのに黄色い―食道癌術後の黄疸を「直接型」と「胆管拡張」で読み解く
第115回医師国家試験 D問題 第43問
国試問題にチャレンジ
78歳の男性。下部食道癌のため胸部食道全摘術を受けた。術後3日目から中心静脈栄養による高カロリー輸液が開始された。術後7日目の上部消化管造影で縫合不全を認めず，飲水を開始した。術後8日目に眼球結膜に黄染を認めた。体温36.5℃。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。血液所見：赤血球338万，Hb 12.3mg/dL，Ht 37％，白血球7,600，血小板16万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL，アルブミン2.8g/dL，総ビリルビン3.2mg/dL，直接ビリルビン2.7mg/dL，AST 112U/L，ALT 98U/L，LD 324U/L（基準120～245），ALP 407U/L（基準115～359），γ-GT 92U/L（基準8～50），血糖138mg/dL。腹部超音波検査で肝内に腫瘤性病変はなく，胆嚢は軽度腫大しているが胆管の拡張を認めない。 この患者の黄疸の原因として最も考えられるのはどれか。
- a.溶血
- b.急性胆嚢炎
- c.閉塞性黄疸
- d.転移性肝腫瘍
- e.肝内胆汁うっ滞
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
黄疸の鑑別では、まず間接ビリルビン優位か直接ビリルビン優位かを確認し、直接型優位なら超音波で胆管拡張の有無をみて閉塞性黄疸と肝内胆汁うっ滞を見分けます。食道全摘術のような高侵襲手術の後に、直接型優位の黄疸と胆道系酵素の上昇がみられ、胆管拡張も肝腫瘤も炎症所見もなければ、周術期の薬剤、中心静脈栄養、手術侵襲などが重なった肝内胆汁うっ滞が最も考えられます。溶血は間接型優位、急性胆嚢炎は発熱・圧痛・白血球増加、転移性肝腫瘍は肝内腫瘤で区別でき、胆嚢の軽い腫大は絶食・TPNや迷走神経切離による収縮低下で説明できます。対応は原因薬剤の見直し、TPN内容の調整と早期の経腸栄養移行が基本です。この2段階の鑑別手順は、術後管理に限らずあらゆる黄疸診療の土台となる考え方です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・78歳男性。下部食道癌に対して胸部食道全摘術を受けた。開胸・開腹を伴う侵襲の大きな手術で、周術期には麻酔薬、鎮痛薬、抗菌薬など多くの薬剤が使われ、輸血が行われることもある。 ・術後3日目から中心静脈栄養（total parenteral nutrition：TPN）による高カロリー輸液が始まり、経口摂取は7日目に飲水を始めたばかりで、腸管をほとんど使っていない状態が続いていた。 ・術後8日目に眼球結膜の黄染（顕性黄疸）が出現した。発熱はなく、腹部は平坦・軟で圧痛もない。 ・総ビリルビン3.2 mg/dLのうち直接ビリルビンが2.7 mg/dLと、直接（抱合型）ビリルビン優位の上昇である。 ・ALP 407 U/L、γ-GT 92 U/Lと胆道系酵素が上昇し、AST 112 U/L、ALT 98 U/Lと肝逸脱酵素も中等度に上昇している。LDも軽度上昇している。 ・白血球7,600/μLで炎症所見に乏しい。アルブミン2.8 g/dLと術後の低栄養がある。Hbは12.3 g/dL（問題文の単位mg/dLはg/dLの誤記と考えられる）で、MCVは約110 fLと計算され、軽い大球性の貧血がある。血糖は138 mg/dLと軽度高値である。 ・腹部超音波検査では、肝内に腫瘤はなく、胆嚢は軽く腫れているが、胆管の拡張はない。
黄疸の鑑別の進め方
黄疸をみたら、まず増えているビリルビンが間接型か直接型かを確認する。 ①間接ビリルビン優位：溶血、無効造血、体質性黄疸（Gilbert症候群など）のように、ビリルビンが過剰に作られる、または肝臓での抱合が不十分な病態 ②直接ビリルビン優位：肝細胞で抱合されたビリルビンが胆汁中にうまく排泄されない病態。さらに次の二つに分ける。 ・閉塞性黄疸（肝外胆汁うっ滞）：結石・腫瘍などで胆管が物理的に閉塞する。閉塞部より上流の胆管が拡張する。 ・肝内胆汁うっ滞：胆管に閉塞はなく、肝細胞から毛細胆管への胆汁排泄そのもの、または肝内の細い胆管が障害される。胆管は拡張しない。 直接ビリルビン優位の黄疸で閉塞性か肝内性かを見分けるには、腹部超音波検査で胆管の拡張があるかどうかを確認するのが最も簡便で重要である。
本例への当てはめ
本例は直接ビリルビン優位で胆道系酵素も上がっており、胆汁うっ滞のパターンである。しかし超音波で胆管の拡張がないので、胆管が物理的に詰まった閉塞性黄疸ではなく、肝内胆汁うっ滞と判断する。 侵襲の大きな手術の後に起こる肝内胆汁うっ滞には、次のような原因が重なって関与していることが多い。 ・薬物性肝障害：周術期に使われた抗菌薬、麻酔薬、鎮痛薬などによる胆汁うっ滞型の障害 ・TPNに関連した肝障害：長期間腸管を使わずに高カロリー輸液を続けると、脂肪肝や胆汁うっ滞が起こる。腸管からの刺激がないとコレシストキニンの分泌が減り、胆嚢の収縮も弱まる。 ・術後の良性肝内胆汁うっ滞：手術の侵襲、低血圧・低酸素、輸血による赤血球の分解、感染などが加わって起こる。 本例はこれらの背景をもち、発熱や腹部所見がなく、胆管拡張も腫瘤もないので、肝内胆汁うっ滞が最も考えられる。胆嚢の軽い腫大は、絶食・TPNによる胆嚢の収縮低下や、食道切除の際の迷走神経切離による胆嚢運動の低下で説明できる。
選択肢考察
- ×a. 溶血
溶血では赤血球が壊れてヘモグロビンが大量に分解されるため、肝臓での抱合が追いつかず、間接（非抱合型）ビリルビン優位の黄疸になる。本例は総ビリルビン3.2 mg/dLのうち直接ビリルビンが2.7 mg/dLと直接型優位であり、胆道系酵素も上がっていることから、溶血による黄疸とは合わない。LDの軽度上昇は肝障害でも説明でき、溶血の根拠にはならない。
- ×b. 急性胆嚢炎
術後の絶食やTPNの患者では、胆嚢の収縮が弱まって胆汁がよどみ、結石のない無石胆嚢炎が起こることがあるので、鑑別に挙げる必要はある。しかし急性胆嚢炎は、発熱、右季肋部痛・Murphy徴候、白血球増加とCRP上昇で発症し、超音波では胆嚢の腫大に加えて胆嚢壁の肥厚や胆嚢周囲の液体貯留がみられる。本例は体温36.5℃、腹部に圧痛がなく、白血球7,600/μLと正常で、胆嚢の腫大も軽度にとどまるので、急性胆嚢炎は考えにくい。また、胆嚢炎だけで顕性黄疸が出ることは多くない。
- ×c. 閉塞性黄疸
閉塞性黄疸は、総胆管結石や胆管癌・膵頭部癌などによって胆管が物理的に閉塞して起こる。直接ビリルビン優位の黄疸と胆道系酵素の上昇がみられる点は本例と同じだが、閉塞部より上流の胆管が拡張するのが特徴である。本例は超音波で胆管の拡張がないので、閉塞性黄疸は否定的である。
- ×d. 転移性肝腫瘍
食道癌は肝臓に転移することがあるが、転移性肝腫瘍は超音波で肝内の腫瘤（結節）として描出される。本例は肝内に腫瘤がなく否定的である。また、転移性肝腫瘍で黄疸が出るのは、肝臓のほとんどが腫瘍に置き換わるか、肝門部で胆管が圧迫される場合であり、術後8日目に急に黄疸が出た経過にも合わない。
- ○e. 肝内胆汁うっ滞
肝内胆汁うっ滞は、胆管に物理的な閉塞がないのに、肝細胞から毛細胆管への胆汁の排泄や肝内の細い胆管の機能が障害されて起こる。直接ビリルビン優位の黄疸、ALP・γ-GTの上昇がみられ、超音波で胆管は拡張しない。本例はまさにこの所見で、侵襲の大きい手術の後、周術期の薬剤（抗菌薬、麻酔薬など）、TPNによる高カロリー輸液、手術そのものの侵襲といった、肝内胆汁うっ滞を起こしうる原因が重なっている。治療は、原因となりうる薬剤を中止・変更し、TPNの内容（総エネルギー、ブドウ糖、脂肪乳剤の量）を見直して、早めに経腸栄養へ移ることが基本となる。
ビリルビン代謝と黄疸の分類
・老化した赤血球のヘモグロビンは、脾臓などの網内系で分解されて間接（非抱合型）ビリルビンとなり、アルブミンと結合して肝臓に運ばれる。肝細胞でグルクロン酸抱合を受けて直接（抱合型）ビリルビンとなり、胆汁中に排泄される。 ・顕性黄疸は、血清総ビリルビンがおよそ2～3 mg/dL以上になると眼球結膜の黄染として認められる。 ・間接ビリルビン優位：溶血性貧血、無効造血（巨赤芽球性貧血など）、Gilbert症候群、Crigler-Najjar症候群、新生児黄疸 ・直接ビリルビン優位： 肝細胞性（ウイルス性肝炎、アルコール性肝障害、薬物性肝障害など）：AST・ALTが優位に上昇する 肝内胆汁うっ滞（薬物性、TPN関連、術後性、敗血症、原発性胆汁性胆管炎、妊娠性など）：ALP・γ-GTが優位に上昇し、胆管は拡張しない 閉塞性黄疸（総胆管結石、胆管癌、膵頭部癌、乳頭部癌など）：ALP・γ-GTが優位に上昇し、閉塞部より上流の胆管が拡張する 体質性黄疸（Dubin-Johnson症候群、Rotor症候群）：肝酵素はほぼ正常
術後黄疸の主な原因
・ビリルビンの産生が増える：輸血（保存赤血球の崩壊）、体内の血腫の吸収、溶血 ・肝細胞の障害：手術中の低血圧・低酸素による虚血性肝障害、ウイルス性肝炎、薬物性肝障害 ・肝内胆汁うっ滞：薬物、TPN、敗血症、術後の良性肝内胆汁うっ滞 ・肝外胆道の閉塞：総胆管結石、術中の胆管損傷
TPN関連肝障害
長期の高カロリー輸液では、ブドウ糖や脂肪乳剤の過剰投与による脂肪肝、腸管を使わないことによる胆汁うっ滞、胆嚢の収縮低下による胆泥・胆石・無石胆嚢炎が起こる。予防・対処として、投与エネルギーを適正にすること、できるだけ早く経腸栄養を始めることが重要である。
食道切除後と胆嚢
食道切除の際には迷走神経の幹が切離される。迷走神経は胆嚢の収縮にも関わるため、術後に胆嚢の運動が低下し、胆嚢の腫大や胆石ができやすくなることが知られている。
POINT
・黄疸をみたら、まず直接ビリルビン優位か間接ビリルビン優位かを確認する。 ・直接ビリルビン優位の黄疸では、超音波で胆管拡張があれば閉塞性黄疸、なければ肝内胆汁うっ滞（または肝細胞性障害）を考える。 ・侵襲の大きな手術の後の肝内胆汁うっ滞は、周術期の薬剤、TPN、手術侵襲などが原因となる。 ・溶血では間接ビリルビンが上がる。急性胆嚢炎では発熱・右季肋部痛・白血球増加があり、転移性肝腫瘍では肝内に腫瘤がみられる。 ・TPN中は胆嚢の収縮が弱まり、胆泥・胆石や無石胆嚢炎が起こりやすい。