溶連菌は「全例届出」？―猩紅熱で押さえる診断・治療・合併症・届出のルール

所見の整理

・3歳男児。今朝から四肢に発疹が出現し，同日午後から発熱と咽頭痛が加わった（急性発症）。 ・体温37.6℃と微熱程度で，全身状態は良好である。 ・咽頭と扁桃に発赤があり，扁桃は腫脹している（咽頭扁桃炎）。 ・眼球結膜充血なし，頸部リンパ節腫脹なし，心音・呼吸音に異常なし。 ・写真では四肢に細かい紅色の小丘疹が密集しており，猩紅熱にみられる点状〜びまん性の紅斑（いわゆる紙やすり様の発疹）と矛盾しない。

診断へのプロセス

幼児の「発熱＋咽頭扁桃炎＋細かい紅斑」の組み合わせからは，A群β溶血性レンサ球菌（GAS，化膿レンサ球菌 Streptococcus pyogenes）による咽頭炎と，その菌が産生する発熱毒素（発赤毒素）による全身性発疹，すなわち猩紅熱をまず考える。GAS咽頭炎は咳や鼻汁などのかぜ症状に乏しいのが特徴で，本例でもそれらの記載はない。 最も重要な鑑別は川崎病である。川崎病も発熱・発疹・口唇口腔の発赤をきたすが，両側眼球結膜充血，頸部リンパ節腫脹，四肢末端の硬性浮腫などの主要症状がみられない点から否定的である。そのほか麻疹（カタル症状とコプリック斑），風疹（耳介後部リンパ節腫脹），伝染性単核球症（後頸部リンパ節腫脹，肝脾腫，白苔を伴う扁桃炎）なども所見から考えにくい。以上より，GAS感染症による猩紅熱が最も考えられる。

設問の考え方

本問は「適切でない」説明を選ぶ問題である。GAS感染症の診断（迅速抗原検査），合併症（急性糸球体腎炎・リウマチ熱），治療（ペニシリン系抗菌薬），法的取扱い（感染症法・学校保健安全法）を整理しておけば，誤った説明が一つだけ浮かび上がる。感染症法上，GAS咽頭炎は5類感染症の「定点把握」対象であり，個々の患者を保健所へ届け出る全数把握ではない。

A群β溶血性レンサ球菌（GAS）感染症の概要

・好発年齢は学童期を中心とした小児（おおむね3歳以上）で，冬から春にかけて多い。飛沫・接触で感染し，潜伏期は2〜5日程度である。 ・症状: 突然の発熱，咽頭痛，扁桃の発赤腫脹・滲出物，口蓋の点状出血，前頸部リンパ節の圧痛を伴う腫脹など。咳・鼻汁・結膜炎などは乏しい。 ・猩紅熱: 発熱毒素により，頸部・腋窩・鼠径部から始まり全身に広がる細かい紅斑が出現し，触るとざらざらした感触がある。口囲蒼白，イチゴ舌，皮膚のしわに沿った線状の出血斑（パスティア線）がみられ，回復期には手足の膜様落屑を生じる。

主な合併症

・化膿性合併症: 扁桃周囲膿瘍，中耳炎，副鼻腔炎，頸部リンパ節炎など。 ・非化膿性合併症: 急性糸球体腎炎（感染1〜2週後，抗菌薬で予防できるとはいえない），リウマチ熱（感染2〜4週後，抗菌薬治療で予防可能）。そのほか，IgA血管炎の先行感染としても知られる。

川崎病との鑑別

川崎病は発熱，両側眼球結膜充血，口唇の紅潮・イチゴ舌，不定形発疹，四肢末端の変化（急性期の硬性浮腫・紅斑，回復期の指先の膜様落屑），非化膿性頸部リンパ節腫脹を主要症状とする。イチゴ舌や落屑など猩紅熱と共通する所見があるため，結膜充血や四肢の硬性浮腫の有無，抗菌薬への反応などで見分ける。

法的な取扱いの整理

・感染症法: A群溶血性レンサ球菌咽頭炎は5類定点把握（小児科定点），劇症型溶血性レンサ球菌感染症は5類全数把握。 ・学校保健安全法: 溶連菌感染症は第3種感染症の「その他の感染症」で，適切な抗菌薬治療開始後24時間を経過し全身状態が良ければ登校（登園）可能とされる。