造影CTの前に必ず見る数字―ヨード造影剤と腎機能の関係を押さえる

所見の整理

59歳男性が、前日からの倦怠感に続いて悪心・嘔吐と悪寒戦慄を伴う38.5℃の発熱をきたし、体動困難で救急受診している。既往に糖尿病（SGLT2阻害薬内服、HbA1c 7.5％とコントロールはやや不良）があり、感染症にかかりやすく重症化しやすい背景をもつ。 ・バイタルサイン：体温以外はおおむね保たれ、意識清明、血圧120/86mmHg、SpO2 98％であり、現時点でショックには至っていない。 ・炎症反応：白血球19,600/μL（好中球優位）、CRP 11.4mg/dLと強い炎症があり、悪寒戦慄を伴うことから菌血症を伴う細菌感染症が強く疑われる。 ・感染巣の手がかり：心音・呼吸音は正常で肺炎は考えにくい。肋骨脊柱角（CVA）叩打痛がなく尿沈渣に白血球もないため、腎盂腎炎などの尿路感染症も否定的である。腹部は圧痛・腫瘤がなく、胆嚢炎・虫垂炎を示唆する局所所見に乏しい。アミラーゼは正常で急性膵炎も考えにくい。 ・肝胆道系：AST・ALTは正常だが、総ビリルビン1.8mg/dL（直接型1.0mg/dL）、γ-GT 85U/Lと軽度上昇しており、肝胆道系に病変がある可能性を示す。 このように身体診察で局所所見がはっきりしない発熱では、肝膿瘍などの腹腔内の深部感染巣を探す必要があり、腹部の画像検査、特に病変の性状や血流を評価できる造影CTが有用である。

設問の考え方

造影CTに用いるヨード造影剤を安全に使えるかどうかを判断する際には、主に次の点を確認する。 1. ヨード造影剤による過敏反応（アレルギー）の既往 2. 気管支喘息の有無（過敏反応が起こりやすい） 3. 腎機能（造影剤腎症のリスク評価） 4. ビグアナイド系糖尿病薬（メトホルミンなど）の服用（腎機能低下時の乳酸アシドーシス） 5. 甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫など 下線部①〜⑤の検査値のうち、この判断に直接かかわるのは腎機能の指標であるeGFR（推算糸球体濾過量）である。本例のeGFRは70.1mL/分/1.73m2（血清クレアチニン0.87mg/dL）で、造影剤腎症のリスクが高まる目安とされるeGFR 60未満（静注の造影CTでは特に45未満）を上回っており、腎機能の面からは造影CTを行ってよいと判断できる。

ヨード造影剤投与前に確認すべき事項

・造影剤過敏症の既往：過去に中等度以上の副作用があれば原則として再投与を避ける。 ・気管支喘息：過敏反応（重篤なものではアナフィラキシー）の頻度が高まるため慎重に判断する。 ・腎機能：eGFRで評価する。脱水、高齢、糖尿病性腎症、心不全、腎毒性薬剤の併用などもリスクを高める。 ・ビグアナイド系薬（メトホルミン）：腎機能低下例で造影剤腎症が起こると薬剤の排泄が遅れ、乳酸アシドーシスをきたすおそれがあるため、造影検査前後で一時休薬を検討する。 ・甲状腺機能亢進症：ヨード負荷で増悪しうる。

造影剤腎症（CIN）

ヨード造影剤投与後72時間以内に血清クレアチニンが0.5mg/dL以上または25％以上上昇するものとして定義されてきた。予防の基本は、必要性の吟味、造影剤量を最小限にすること、生理食塩水などによる補液である。慢性腎臓病（eGFR 60未満）が最大の危険因子である。

本例の背景

本例は糖尿病でSGLT2阻害薬を内服している。SGLT2阻害薬は尿中へのブドウ糖排泄を促す薬で、尿糖2＋はその薬理作用として説明できる。SGLT2阻害薬そのものは造影剤の禁忌ではないが、嘔吐・食事摂取不良・感染症といった状況では、血糖値がそれほど高くなくてもケトアシドーシスを起こすこと（正常血糖ケトアシドーシス）があり、脱水にもなりやすい。このため、急性疾患の際には休薬を検討する（シックデイ対応）。