「手術当日」を読み落とすな―大腿骨転子部骨折術後の合併症を時間軸で整理する

所見の整理

・89歳の超高齢女性が室内で転倒し、左大腿骨転子部骨折を受傷した。 ・受傷翌日に骨接合術（γネイルなどの髄内釘や、プレートとスクリューを用いて骨折部を固定する手術）を受けている。 ・10年来のAlzheimer型認知症があり、薬物治療中である。

考え方

大腿骨近位部骨折（頸部骨折・転子部骨折）は、骨粗鬆症を背景とした高齢者の転倒で起こる代表的な骨折である。術後合併症には、時間をおかず起こるもの（せん妄、褥瘡、深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症、肺炎、出血など）と、数週〜数か月を経て初めて明らかになるもの（偽関節、関節拘縮、固定材料の破綻、感染の遷延など）がある。 本問は「手術当日」に限定しているので、術後数時間〜1日以内に発生しうるものを選べばよい。 ・骨折後から手術までの臥床、術中の同一体位、術後の安静によって、同じ部位に長時間圧がかかる→褥瘡 ・高齢、認知症、手術侵襲・麻酔・疼痛、入院という環境変化→せん妄 ・下肢の骨折と手術、臥床による血流うっ滞、手術による血管内皮損傷と凝固能亢進（Virchowの三徴）→深部静脈血栓症 この3つは当日から起こりうる。一方、偽関節と関節拘縮は、骨癒合の過程や長期の不動を経て生じる晩期の合併症であり、手術当日には起こらない（診断もできない）。

大腿骨近位部骨折

・関節包の内側で起こる頸部骨折（内側骨折）と、関節包の外側で起こる転子部骨折（外側骨折）に大別される。 ・頸部骨折は骨頭への血流が途絶えやすく、偽関節や大腿骨頭壊死を起こしやすい。転位の大きいものでは人工骨頭置換術が選ばれることが多い。 ・転子部骨折は血流が保たれ骨癒合しやすく、骨接合術（髄内釘など）が基本である。 ・高齢者では寝たきりを防ぐため、全身状態が許せば可能な限り早期（受傷後48時間以内が目安）に手術を行い、術後早期から離床・荷重を開始する。

術後合併症を時期で整理

・当日〜数日：術後出血、せん妄、褥瘡、深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症、誤嚥性肺炎、尿路感染症、心血管イベント ・数日〜数週：手術部位感染、廃用症候群（筋力低下、関節拘縮） ・数か月以降：偽関節、骨癒合の遅れ、固定材料の破綻・カットアウト（ラグスクリューが骨頭を突き抜ける）、大腿骨頭壊死（主に頸部骨折）

せん妄の予防・対応

原因となる身体要因（疼痛、脱水、電解質異常、感染、低酸素など）の除去、ベンゾジアゼピン系薬や抗コリン薬など原因となりうる薬剤の見直し、昼夜リズムの確保、眼鏡・補聴器の使用、家族の面会などの環境調整を行う。