「かぜ」のあとに尿糖とケトン体―数日で膵β細胞が消える劇症1型糖尿病

所見の整理

・28歳の女性。数日前からの感冒様症状・胃腸症状に続いて、嘔吐と腹痛が出現した。 ・口渇がある。体重は1か月で3 kg減少した。BMIは約19.8 kg/m2で、肥満はない。 ・半年前の健康診断では異常を指摘されていない。 ・体温37.2℃の微熱。脈拍100/分の頻脈で、血圧102/80 mmHgとやや低めである。舌が乾燥している。これらは脱水を示す。 ・甲状腺は軽く腫れているが、結節や圧痛はない。 ・臍から下腹部に軽い圧痛がある。 ・尿糖3＋、尿ケトン体3＋、尿蛋白（－）。

診断へのプロセス

口渇、体重減少、尿糖強陽性の組み合わせは、高血糖による浸透圧利尿（尿に糖が漏れ、水分も一緒に失われる状態）を示しており、まず糖尿病を考える。尿ケトン体が強陽性であることは、インスリンが極端に不足していることを意味する。インスリンが足りないとブドウ糖を利用できず、脂肪分解が進んで肝臓でケトン体（アセト酢酸、3-ヒドロキシ酪酸、アセトン）が過剰に作られる。嘔吐、腹痛、脱水はケトアシドーシスでよくみられる症状であり、糖尿病ケトーシスから糖尿病ケトアシドーシス（DKA）へ進みつつある状態と考えられる。 肥満のない若年者で、半年前の健診が正常であり、ごく短期間でインスリン欠乏に至っていることから、2型糖尿病ではなく1型糖尿病を第一に考える。さらに、かぜ症状や胃腸症状が先に出て、数日のうちにケトーシスまで進んでいる経過は、劇症1型糖尿病に特徴的である。

設問の考え方

尿糖とケトン体がともに強陽性という尿所見が、鑑別の決め手になる。ケトン体は飢餓や嘔吐でも陽性になるが、尿糖3＋を同時に説明できるのは高度のインスリン欠乏であり、他の選択肢では説明できない。実際の診療では、すぐに血糖、HbA1c、動脈血ガス（pH、HCO3−）、電解質、血中ケトン体、膵外分泌酵素、Cペプチドなどを測定し、生理食塩水の輸液とインスリン持続静注を始める。

1型糖尿病の分類（発症様式による）

・急性発症1型糖尿病：口渇・多飲・多尿などの高血糖症状が出てから、およそ3か月以内にケトーシスやケトアシドーシスに陥る。膵島関連自己抗体（GAD抗体など）が陽性のことが多い。 ・緩徐進行1型糖尿病（SPIDDM）：GAD抗体などが陽性だが、発症直後はインスリンが不要で、数年かけてインスリン依存状態に進む。 ・劇症1型糖尿病：数日から約1週間という極めて短期間で、膵β細胞がほぼ完全に破壊される。日本人に多く、日本の1型糖尿病の約2割を占めるとされる。

劇症1型糖尿病の診断基準（日本糖尿病学会、2012年）

次の1〜3をすべて満たせば劇症1型糖尿病と診断する。 1. 高血糖症状が出てから約1週間以内にケトーシスまたはケトアシドーシスに陥る（初診時の尿・血中ケトン体陽性）。 2. 初診時の血糖値が288 mg/dL以上で、かつHbA1c（NGSP値）が8.7％未満である。 3. 発症時の尿中Cペプチドが10 μg/日未満、または空腹時血清Cペプチドが0.3 ng/mL未満で、かつグルカゴン負荷後または食後2時間の血清Cペプチドが0.5 ng/mL未満である。 参考となる所見として、膵島関連自己抗体は通常陰性、約70％に先行する感冒様症状や消化器症状（発熱、咽頭痛、上腹部痛、悪心・嘔吐など）がある、約98％で膵外分泌酵素（アミラーゼ、リパーゼ、エラスターゼ1など）が上昇する、妊娠中や出産直後に発症することがある、などが挙げられる。HbA1cは過去1〜2か月の平均血糖を反映するため、急激に発症する劇症1型では血糖が高いわりにHbA1cが低くなる。これが診断基準2の意味である。

糖尿病ケトアシドーシス（DKA）の要点

・病態：インスリンが絶対的に不足し、インスリン拮抗ホルモン（グルカゴン、カテコールアミン、コルチゾールなど）が増える → 高血糖と脂肪分解の亢進 → ケトン体が蓄積し、アニオンギャップ開大性の代謝性アシドーシスとなる。 ・症状：口渇、多飲・多尿、体重減少、悪心・嘔吐、腹痛、Kussmaul呼吸（深く大きな呼吸）、アセトン臭、意識障害。腹痛が強く、急性腹症と間違えられることがある。 ・治療：生理食塩水による大量補液、速効型インスリンの少量持続静注、カリウム補充（インスリンでカリウムが細胞内に移り、低カリウム血症になるため）。重炭酸ナトリウムは原則として使わない。

ケトン体が陽性になる状態の見分け方

尿糖が陽性ならインスリン欠乏（1型糖尿病、清涼飲料水ケトーシスなど）を、尿糖が陰性なら飢餓、嘔吐の持続、アセトン血性嘔吐症、糖質制限、アルコール性ケトアシドーシスなどを考える。