画像は語らず痰が語る―重喫煙者の血痰に潜む「写らない肺癌」

所見の整理

・75歳の男性で、1か月続く血痰が主訴である。 ・喫煙は30本/日×55年で、ブリンクマン指数（1日の本数×喫煙年数）は1,650と非常に大きい。重喫煙者である。 ・10年前に早期胃癌の手術歴がある。 ・バイタルサインや聴診所見に大きな異常はない。 ・胸部エックス線写真と胸部単純CTでは軽度の肺気腫があるだけで、腫瘤影・結節影・無気肺・リンパ節腫大の記載はない。 ・喀痰細胞診（Papanicolaou染色）では、細胞質がオレンジ色に染まった異型細胞がみられる。これは角化した扁平上皮癌細胞の典型的な像である。

診断へのプロセス

重喫煙歴のある高齢男性の血痰では、まず肺癌、なかでも喫煙との関連が強い扁平上皮癌を考える。扁平上皮癌は区域気管支より中枢側の太い気管支に生じやすい（中心型〔肺門型〕肺癌）。このため腫瘍細胞が痰に混じって喀出されやすく、喀痰細胞診で見つかりやすい。 本例では喀痰細胞診で扁平上皮癌細胞が出ているのに、胸部エックス線写真にもCTにも腫瘍の影が写っていない。このように、喀痰細胞診は陽性だが画像では病変を指摘できない肺癌を「胸部エックス線写真無所見肺癌（潜在性肺癌、roentgenographically occult lung cancer）」とよぶ。多くは太い気管支の粘膜にとどまる早期の中心型扁平上皮癌で、気管支壁がわずかに厚くなっている程度のため画像に写らない。

設問の考え方

癌細胞が出ている以上、次にすべきことは「癌がどこにあるか（原発巣の局在）」と「どこまで広がっているか（範囲・深さ）」を突き止め、組織を採って確定診断することである。画像で見えない中枢気道の病変を直接観察でき、同時に生検も行える検査は気管支内視鏡検査（気管支鏡）しかない。全身の転移検索や他臓器の検査は、原発巣が確定してからでよい。

中心型（肺門型）肺癌と末梢型肺癌

・中心型：区域気管支より中枢側の太い気管支に発生する。扁平上皮癌や小細胞癌が多く、喫煙との関連が強い。咳嗽・血痰が出やすく、喀痰細胞診の陽性率が高い。気管支を閉塞すると無気肺や閉塞性肺炎をきたす。確定診断には気管支鏡下の生検が中心となる。 ・末梢型：亜区域気管支より末梢や肺胞領域に発生する。腺癌が多く、非喫煙者や女性にもみられる。早期は無症状のことが多く、CT検診などで結節影として見つかる。診断には気管支鏡（EBUS-GS〔ガイドシース併用気管支腔内超音波〕などを併用）やCTガイド下経皮肺生検を用いる。

胸部エックス線写真無所見肺癌（潜在性肺癌）

喀痰細胞診で癌細胞が陽性なのに、胸部画像で病変を指摘できない肺癌をいう。ほとんどが重喫煙者の中枢気道に発生した早期扁平上皮癌（上皮内癌や微小浸潤癌）である。気管支鏡で局在を確認し、病変が小さく表層にとどまっていれば、光線力学的治療（PDT：腫瘍に集まる光感受性物質を投与してレーザー光を当てる治療）など、肺を温存する治療が選択できる。

喀痰細胞診でみる扁平上皮癌細胞

Papanicolaou染色では、角化した細胞質がオレンジG色素によって橙色に染まる。細胞は大小不同で、オタマジャクシ形や線維状など形が不揃いになる。核は濃く染まり（クロマチン増量）、形も不整である。喀痰細胞診は非侵襲的で繰り返し行えるため、重喫煙者の肺癌検診（高危険群に対する胸部エックス線写真との併用）にも用いられる。

肺癌診断の一般的な流れ

画像や喀痰細胞診で肺癌を疑う → 気管支鏡などで組織を採取して確定診断（組織型、腺癌では遺伝子変異やPD-L1〔免疫チェックポイント分子〕の発現も評価）→ 造影CT、頭部MRI、PET/CTなどで病期診断 → 治療方針の決定。