寝ても覚めても口が開いている6歳児―鼻の奥の「見えない扁桃」アデノイドを探せ

所見の整理

・6歳の男児 ・約半年前から、遊んでいるときも眠っているときも常に口を開けている → 昼夜を問わず口呼吸をしている状態が慢性的に続いている ・鼻漏（鼻水）や鼻出血はない

診断へのプロセス

人は通常、安静時には鼻で呼吸する。起きている間も寝ている間も口を開けているということは、鼻から咽頭へ抜ける空気の通り道が持続的に塞がれていることを意味する。しかも片側ではなく両側の鼻の通り道が塞がれていなければ、常時の口呼吸にはならない。 両側の鼻呼吸を一度に妨げる場所として重要なのが、左右の鼻腔が合流する後方の上咽頭（鼻咽腔）である。上咽頭の後上壁には咽頭扁桃（アデノイド）というリンパ組織があり、これが肥大すると両側の後鼻孔（鼻腔の後方の出口）がまとめて塞がれる。咽頭扁桃は幼児期に生理的に大きくなり、4〜6歳ごろに最大となるため、本児の年齢はちょうど好発時期に当たる。 一方、鼻漏がないことから副鼻腔炎やそれに伴う鼻茸（鼻ポリープ）は考えにくく、鼻出血がないことから易出血性の腫瘍である若年性鼻咽腔血管線維腫も考えにくい。半年という経過で全身症状や頸部腫瘤の記載もなく、悪性腫瘍を積極的に疑う所見もない。 以上より、アデノイド増殖症が最も考えられる。確定には、内視鏡（ファイバースコープ）による上咽頭の観察や、上咽頭の側面単純X線写真で気道の狭小化を確認する。

アデノイド（咽頭扁桃）とワルダイエル咽頭輪

咽頭の入口を取り囲むリンパ組織をワルダイエル咽頭輪といい、咽頭扁桃（アデノイド、上咽頭後上壁）、耳管扁桃（耳管開口部周囲）、口蓋扁桃（いわゆる扁桃腺、中咽頭側壁）、舌扁桃（舌根部）からなる。これらは幼少期に生理的に大きくなり、咽頭扁桃は4〜6歳、口蓋扁桃は5〜7歳ごろが最大で、その後は徐々に縮小する。

アデノイド増殖症による症状

・鼻閉症状：常時の口呼吸、閉鼻声（鼻がつまったような声）、いびき、閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSAS）。睡眠が障害されると、日中の眠気、集中力の低下、夜尿、成長障害などにつながることがある。 ・耳の症状：上咽頭の側壁にある耳管咽頭口が圧迫されたり炎症が及んだりして耳管の機能が悪くなり、滲出性中耳炎を起こす。アデノイドが細菌の温床となって急性中耳炎を繰り返すこともある。 ・アデノイド顔貌：長期間の口呼吸により、口唇が開いたままで上顎が狭く前に出る、鼻唇溝が浅い、ぼんやりした表情などの特徴的な顔つきとなる。 ・副鼻腔炎を合併することもある。

診断

上咽頭の内視鏡（ファイバースコープ）検査、上咽頭側面単純X線写真（アデノイドの陰影と気道の狭小化を評価）。

治療

軽症は年齢とともに自然に縮小するため経過観察とする。睡眠時無呼吸、難治性・反復性の中耳炎（特に滲出性中耳炎）、顎顔面の発育への影響などがある場合にはアデノイド切除術を行う。睡眠時無呼吸では口蓋扁桃摘出術を併せて行うことも多い。

小児の鼻閉・上咽頭病変の鑑別の手がかり

・両側性の鼻閉：アデノイド増殖症、アレルギー性鼻炎 ・片側性の鼻閉：鼻腔異物（悪臭のある片側性鼻漏を伴う）、後鼻孔ポリープ、後鼻孔閉鎖症（片側例） ・思春期男子の片側鼻閉と反復性鼻出血：若年性鼻咽腔血管線維腫