発疹より先に頬が語る―Koplik斑で読み解く麻疹の時間軸

所見の整理

成人男性が全身倦怠感、発熱、咳嗽で受診している。胸部の写真（A）には小さな紅斑（皮膚が赤くなった斑）が多数散在し、一部は互いに癒合して大きな紅斑を形成している。口腔内の写真（B）では、頰の内側の粘膜（臼歯に面した部位）に、周囲が赤みを帯びた直径1〜2mm程度の白色小斑点が集まって見える。これがKoplik斑（コプリック斑）である。

診断

発熱と咳嗽などの気道症状、癒合傾向のある全身性紅斑、Koplik斑の3点がそろえば、麻疹（はしか）と診断してよい。Koplik斑は麻疹にほぼ特異的な粘膜疹であり、この所見を読み取れるかどうかが本問の鍵となる。成人の麻疹は、ワクチン未接種や1回接種のみで免疫が不十分な世代にみられ、小児よりも重症化しやすい。

設問の考え方

麻疹の臨床経過は、潜伏期 → カタル期 → 発疹期 → 回復期と段階的に進む。 ・カタル期（前駆期）：発熱、咳嗽、鼻汁、結膜充血・眼脂などのカタル症状（粘膜の炎症による分泌物の多い症状）が3〜4日続く。 ・カタル期の終わり、発疹が出る1〜2日前に、頰粘膜にKoplik斑が出現する。 ・いったん熱がやや下がった後、再び高熱となり（二峰性発熱）、同時に耳後部・顔面から始まる発疹が体幹・四肢へと広がる。Koplik斑は発疹出現後2〜3日以内に消えていく。 したがって出現順は「カタル症状 → 口腔粘膜疹（Koplik斑） → 全身の発疹」となる。

麻疹の概要

・病原体：麻疹ウイルス（パラミクソウイルス科）。空気感染（飛沫核感染）、飛沫感染、接触感染で広がり、感染力は極めて強い。免疫のない人が感染するとほぼ全員が発症する。 ・潜伏期：約10〜12日。 ・カタル期（3〜4日）：38℃前後の発熱、咳嗽、鼻汁、結膜充血・眼脂、羞明。最も感染力が強い時期である。終盤にKoplik斑が出現する。 ・発疹期（4〜5日）：一時的に解熱傾向を示した後、39〜40℃の高熱が再燃する（二峰性発熱）。発疹は耳後部・顔面から体幹、四肢へと下行性に広がる。紅斑丘疹は隆起し、癒合傾向を示すが、ところどころに健常皮膚が残る。 ・回復期：解熱とともに発疹は色素沈着を残して消退し、細かい落屑を伴うことがある。 ・感染可能期間：カタル症状出現の1日前ごろから発疹出現後4〜5日ごろまで。

鑑別疾患

・風疹：発疹は小さく淡い紅斑で、癒合しにくく、3日程度で色素沈着を残さず消える。発疹と発熱がほぼ同時に出現し、耳介後部・後頭部・頸部のリンパ節腫脹が特徴的。Koplik斑はみられない。 ・薬疹（紅斑丘疹型）：麻疹や風疹と見分けにくいことがある。薬剤使用歴や粘膜病変の性状から鑑別する。 ・突発性発疹：乳児に多く、3〜4日の高熱が下がった後に発疹が出る。 ・手足口病：口腔粘膜疹と手掌・足底・殿部などの水疱性発疹が特徴。

合併症

肺炎（麻疹ウイルス自体による肺炎や細菌の二次感染）、中耳炎、クループ、脳炎（約1,000例に1例）が重要であり、肺炎と脳炎は主な死因となる。感染から数年〜10年程度たってから発症する亜急性硬化性全脳炎（SSPE）という致死的な遅発性合併症もある。また、麻疹罹患後しばらくは細胞性免疫が低下し、ツベルクリン反応が陰性化したり結核が悪化したりすることがある。

対応・予防

・特異的な抗ウイルス薬はなく、治療は対症療法が中心である。 ・感染症法の五類感染症（全数把握）で、診断後直ちに届け出る。 ・学校保健安全法では第二種感染症で、解熱後3日を経過するまで出席停止。 ・麻疹風疹混合（MR）ワクチンの定期接種：1歳時（第1期）と小学校入学前1年間（第2期）の2回接種。 ・ワクチン接種歴があっても免疫が不十分な人では、症状が軽く非典型的な修飾麻疹となることがある。