抗菌薬だけでは届かない―糖尿病足から広がる壊死性筋膜炎、まずメスを入れる理由

診断の確認

本例は、治療を中断したコントロール不良の糖尿病（血糖323 mg/dL、HbA1c 8.8％）をもつ44歳男性である。足底の感覚鈍麻（末梢神経障害）と足の動脈拍動消失（末梢動脈疾患）を背景に、右踵部の傷が慢性潰瘍となった。7日前から創の悪臭と発熱、2日前から右下腿の急速な腫脹・疼痛が加わり、38.5℃の発熱、頻呼吸、左方移動を伴う白血球増多、CRP 13 mg/dL、CK上昇を認める。造影CTでは右下腿の腫大、筋・筋膜周囲の浮腫性変化と軟部組織内のガス像があり、静脈内血栓はみられない。以上から、糖尿病足潰瘍を入口とした壊死性筋膜炎（嫌気性菌を含む混合感染によるI型が考えやすい）と診断される。

対応の考え方

壊死性筋膜炎は、筋膜に沿って時間単位で広がり、敗血症・多臓器不全に進んで致死的となりうる外科的緊急疾患である。壊死した組織には血流がないため、抗菌薬を点滴しても病巣に十分届かず、抗菌薬だけでは感染を制御できない。そのため、診断がついた（あるいは強く疑われた）時点で、ただちに手術室で皮膚を切開し、壊死した皮下組織・筋膜・筋を健常組織が現れるまで切除する（デブリドマン）ことが治療の中心となる。手術の遅れは死亡率を大きく高める。 これと並行して、培養検体（血液培養、術中の組織培養）を採取したうえで、混合感染を想定した広域抗菌薬を大量に経静脈投与し、補液による循環管理、インスリン持続静注による血糖管理を行う。術後は創を開放したまま管理し、壊死が残れば繰り返しデブリドマンを行う。本例は末梢動脈疾患も合併しており、感染の制御が難しい場合には救命のために下肢切断を要することもある。 設問は「最も適切な対応」を問うており、壊死組織の外科的除去であるデブリドマンを選ぶ。

壊死性筋膜炎の治療

1. 緊急の外科的デブリドマン: 診断の確定を待たず、強く疑った段階で早期に行う。皮膚切開を加え、壊死した皮下組織・筋膜・筋を出血する健常組織まで切除する。術後24〜48時間以内に再評価し、必要なら追加のデブリドマンを繰り返す。救命のために四肢切断が必要になることもある。 2. 抗菌薬: 血液培養・組織培養を採取したうえで、起炎菌が判明するまでは広域抗菌薬を経験的に大量投与する。混合感染（I型）を想定し、グラム陽性菌・グラム陰性菌・嫌気性菌を広くカバーする（カルバペネム系やピペラシリン・タゾバクタムに、MRSAを考慮してバンコマイシンなどを併用する）。A群β溶血性レンサ球菌が関与する場合には、毒素産生を抑える目的でクリンダマイシンを併用する。培養結果が出たら狭域化する。 3. 全身管理: 敗血症性ショックに準じた大量輸液、必要に応じて昇圧薬、インスリン持続静注による血糖管理、栄養管理を行う。 4. 創の管理: 開放創として洗浄を続け、陰圧閉鎖療法なども用いて肉芽形成を促し、感染が落ち着いてから植皮などで閉鎖する。 5. 補助療法: 高気圧酸素療法やIVIGが試みられることがあるが、デブリドマンと抗菌薬を遅らせてまで行うものではない。

感染創の扱いの原則

・感染創・高度汚染創は一次縫合しない（開放創として管理し、二期的に閉鎖する）。 ・壊死組織や異物は感染の温床となるため、デブリドマンで除去する。 ・膿瘍には切開・排膿を行う。抗菌薬は外科的な感染源制御（ソースコントロール）の代わりにはならない。

糖尿病患者の周術期・急性期の血糖管理

重症感染や手術時はストレスホルモンにより血糖が大きく変動するため、経口血糖降下薬は中止し、速効型インスリンの持続静注や頻回の血糖測定に基づく調節を行う。状態が安定してから、持効型インスリンを含む皮下注射のレジメンへ移行する。