「事実」と「判断」を分けて書く―SOAPの“A”に入るのはどの一文か
第108回医師国家試験 F問題 第27問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，26と27の問いに答えよ。 68歳の女性。両下腿のむくみを主訴に来院した。 現病歴：1か月前から遠方に住む娘の家を訪れている。3週前から靴が窮屈となり，両足のむくみに気付いた。足に痛みや痒みはなく，歩行困難はない。動悸や息苦しさも自覚していない。最近立ち仕事が多かったためのむくみと考えていたが，改善しないため娘の家の近くの診療所を受診した。60歳で高血圧を指摘され，その後，自宅近くのA医院から降圧薬を継続的に処方されている。2か月前に新たな降圧薬が追加となった。来週には帰宅しA医院を受診する予定となっている。 現症：意識は清明。身長154 cm，体重52 kg。体温36.0℃。脈拍72/分。血圧144/86 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。両足背から下腿にかけて軽度の圧痕を残す浮腫を認める。下肢の色素沈着や紫斑を認めない。 担当医は浮腫の原因疾患を同定するために各種の精査を行った結果，今回の浮腫の原因は，A医院で追加処方された降圧薬の影響であると考えた。
問題指向型医療記録〈POMR〉の「評価」の記載に該当するのはどれか。
- a.「2週後に再診とする」
- b.「軽度の圧痕を残す浮腫を認める」
- c.「副作用について患者に伝えるべきか悩んでいる」
- d.「浮腫の原因は降圧薬の副作用である可能性が高い」
- e.「最近立ち仕事が多かったためだと患者は考えている」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
問題指向型医療記録（POMR）では、経過記録をプロブレムごとにSOAP形式で記載します。Sは患者が語った症状や病歴・解釈モデル、Oは診察所見や検査値などの客観的事実、Aはそれらを統合した医師の臨床判断、Pは検査・治療・教育や再診予定などの方針です。「浮腫の原因は降圧薬の副作用である可能性が高い」は情報から導いた推論なのでAに該当し、「原因は立ち仕事だ」という患者自身の考えは形が似ていてもSに分類されます。医師の迷いや感情はそのまま記載せず、検討の結果を具体的な計画としてPに書くのが原則です。事実と判断と方針を区別して記録する力は、チーム医療での情報共有や患者への的確な説明の土台となります。
解答・解説
正解はdです
症例の整理
68歳の女性で、2か月前にA医院で降圧薬が1剤追加された後、3週前から両側の足背〜下腿に軽度の圧痕性浮腫が出現した。動悸や息苦しさはなく、心音・呼吸音にも異常はない。担当医は精査で他の原因疾患を除外し、追加された降圧薬による浮腫と判断した。
問題指向型医療記録（POMR）とSOAP
POMR（problem-oriented medical record）は、患者の問題（プロブレム）ごとに情報を整理し、その解決に向けた過程を記録する方式である。基礎データ、問題リスト、初期計画、経過記録（プログレスノート）、退院時要約などで構成され、経過記録はプロブレムごとにSOAPの形式で書く。 ・S（Subjective：主観的情報）: 患者や家族が語った内容。主訴、症状、病歴、患者自身の考え（解釈モデル）など。 ・O（Objective：客観的情報）: 診察所見、検査結果、バイタルサインなど、医療者が観察・測定した事実。 ・A（Assessment：評価）: SとOを根拠に医療者が行う臨床判断。診断や鑑別診断、病態・重症度の判断、治療効果の判定など。 ・P（Plan：計画）: 評価に基づく今後の方針。診断計画（検査）、治療計画、患者教育計画、再診予定など。
設問の考え方
各選択肢が「誰から得た情報か（患者か医療者の観察か）」「事実か判断か方針か」を見分ければよい。本症例に当てはめると、「靴が窮屈になった」「立ち仕事のせいだと思っていた」はS、「両足背から下腿の軽度圧痕性浮腫」「血圧144/86 mmHg」はO、「浮腫は追加降圧薬の副作用の可能性が高い」はA、「A医院に情報提供して薬剤変更を相談する」「再診日を決める」はPにあたる。評価に該当するのは、得られた情報から導いた医師の臨床推論である。
選択肢考察
- ×a. 「2週後に再診とする」
再診の時期を決めることは、評価を受けて今後どう診療を進めるかという方針であり、計画（P）に記載する内容である。
- ×b. 「軽度の圧痕を残す浮腫を認める」
医師が診察で観察した身体所見であり、客観的情報（O）にあたる。評価を行うための材料ではあるが、それ自体は判断を含まない事実の記載である。
- ×c. 「副作用について患者に伝えるべきか悩んでいる」
医師自身の迷いや心境を述べたもので、患者の問題に対する臨床的な判断（評価）ではない。診療録は患者の問題とその解決過程を客観的に記録するものであり、このような個人的な感情はそのままの形では記載しない。患者への説明の仕方について検討した結果は、「A医院に情報提供のうえ対応を相談し、患者には〜と説明する」のように、患者教育計画・治療計画として計画（P）に具体的に書くのが適切である。
- ○d. 「浮腫の原因は降圧薬の副作用である可能性が高い」
降圧薬追加から約1か月後に両側性の圧痕性浮腫が出現したという経過（S）と、心不全などを示唆する所見がないという診察・精査の結果（O）を根拠として、医師が浮腫の原因を推論した記載である。情報を統合して導いた診断的判断であり、評価（A）に該当する。
- ×e. 「最近立ち仕事が多かったためだと患者は考えている」
症状の原因について患者自身がどう考えているかという解釈モデルであり、患者から得た主観的情報（S）に記載する内容である。「原因は〜」という形をとっていても医師の判断ではないため、評価にはあたらない。解釈モデルを把握しておくことは、患者に納得してもらえる説明をするうえで重要である。
POMRの構成
1. 基礎データ（database）: 病歴、身体所見、検査結果、生活・社会背景など 2. 問題リスト（problem list）: 患者が抱える問題を番号付きで列挙したもの。診断名が確定していなくても、症状・所見・社会的問題などを問題として挙げてよい（例: 「#1 両下腿浮腫」「#2 高血圧症」） 3. 初期計画（initial plan）: 問題ごとの診断計画・治療計画・教育計画 4. 経過記録（progress note）: 問題ごとにSOAP形式で記載 5. 退院時要約（discharge summary） さらに記録を見直して診療内容を点検・改善する過程（監査）も、POMRを用いた問題志向型システム（POS）の一部とされる。
SOAPの見分け方のコツ
・「患者は〜と言う／〜と考えている」→ S ・「〜を認める」「検査値は〜」→ O ・「〜と考えられる」「〜の可能性が高い」「〜は改善傾向」→ A ・「〜を行う」「〜を開始する」「〜後に再診」「〜と説明する」→ P
解釈モデル
患者が自分の病気の原因・意味・経過・望む治療などについて抱いている考え。医療面接で聴き取り、Sに記録する。医学的な評価と食い違う場合（本症例では「立ち仕事のせい」と「薬の副作用」）は、その違いを踏まえて説明することが患者の理解と納得につながる。
POINT
・POMRの経過記録はSOAP形式で書く。 ・S: 患者の訴え・病歴・解釈モデル／O: 診察所見・検査結果／A: それらに基づく医師の臨床判断（診断・鑑別・病態評価）／P: 検査・治療・教育計画や再診予定。 ・「〜の可能性が高い」という原因の推論は評価（A）である。 ・患者の解釈モデルはSであり、医師の個人的な迷いや感情はそのまま診療録に書く内容ではない。