安静時SpO2 97％の落とし穴―歩くと78％に落ちるCTEPHの治療戦略
第108回医師国家試験 E問題 第68問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 72歳の女性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴：約半年前から労作時の呼吸困難を自覚していた。当初は階段や急な坂を登る時のみであったが次第に悪化し，より軽い労作でも呼吸困難を感じるようになった。現在では2～3分の平地歩行でも呼吸困難を自覚するようになったが，安静時には症状はない。 既往歴：20歳時に副鼻腔炎手術。38歳時に子宮筋腫手術。10年前から高血圧症に対し内服治療中。 生活歴：喫煙歴はない。1年前から室内でネコを飼っている。 家族歴：夫が3年前に肺癌で死亡。 現症：意識は清明。身長152cm，体重52kg。体温36.1℃。脈拍88/分，整。血圧122/68mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張と口唇のチアノーゼとを認めない。心雑音を聴取しないが胸骨左縁第2肋間でⅡ音の亢進を認める。呼吸音は正常で，呼吸副雑音を聴取しない。腹部診察で異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球396万，Hb 13.0g/dl，Ht 38％，白血球6,800，血小板23万，Dダイマー3.6μg/ml（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dl，アルブミン4.2g/dl，総ビリルビン0.7mg/dl，AST 22IU/l，ALT 20IU/l，LD 256IU/l（基準176～353），尿素窒素10mg/dl，クレアチニン0.6mg/dl，Na 139mEq/l，K 4.9mEq/l，Cl 109mEq/l，脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉140pg/ml（基準18.4以下）。CRP 0.2mg/dl。
平地歩行をしてもらったところ1分程度で強い息切れを訴え，その時のSpO2は78％（room air）であった。 今後の治療として適切なのはどれか。2つ選べ。
- a.抗菌薬投与
- b.抗凝固療法
- c.在宅酸素療法
- d.β刺激薬投与
- e.副腎皮質ステロイド投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）は器質化した血栓が肺動脈を閉塞して肺高血圧をきたす疾患で、安静時のSpO2が正常でも労作時に著しい低酸素血症をきたすことがあります。治療の基本は、血栓の再形成・進展を防ぐ抗凝固療法（原則として生涯継続）と、低酸素と低酸素性肺血管攣縮による悪循環を断つ在宅酸素療法であり、肺高血圧症は在宅酸素療法の保険適用に含まれます。器質化血栓に血栓溶解療法は無効で、閉塞の解除には中枢型では肺動脈血栓内膜摘除術、末梢型や手術困難例ではバルーン肺動脈形成術が行われ、リオシグアトも用いられます。抗菌薬・β刺激薬・ステロイドはそれぞれ感染症・気道疾患・炎症性疾患の治療であり、本症の病態には合いません。病態から治療を逆算する考え方は、肺高血圧症全般を理解するうえでの土台になります。
解答・解説
正解はb, cです
症例の整理
72歳の女性で、半年かけて悪化する労作時呼吸困難がある。胸骨左縁第2肋間でⅡ音が亢進し、心雑音はない。呼吸音は正常で、Dダイマー（3.6μg/ml）とBNP（140pg/ml）が上昇している。胸部エックス線写真では中枢肺動脈拡張と心陰影拡大がみられる。造影CTでは肺動脈内に血栓があり、心電図では右心負荷の所見がある。以上から、器質化した血栓が肺動脈に残って肺高血圧をきたした慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）と診断できる。
設問の追加情報の意味
安静時のSpO2は97％と正常であったが、平地歩行わずか1分程度でSpO2が78％まで低下し、強い息切れを訴えた。肺血管床が血栓で閉塞しているため、運動で心拍出量が増えても血液が十分に酸素化されず、また肺高血圧のため右心系が拍出を増やせない。その結果、労作時に著しい低酸素血症をきたす。低酸素は肺血管を収縮させ（低酸素性肺血管攣縮）、肺高血圧と右心負荷をさらに悪化させる悪循環を生む。
治療の考え方
CTEPHの治療は、①血栓の新生・進展を防ぐ抗凝固療法（原則として生涯継続）、②低酸素血症に対する酸素療法、③肺動脈の閉塞そのものを解除する治療（外科的な肺動脈血栓内膜摘除術、カテーテルによるバルーン肺動脈形成術）、④肺血管拡張薬（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬のリオシグアトなど）を組み合わせて行う。選択肢の中では、抗凝固療法と、労作時の著しい低酸素血症に対する在宅酸素療法が適切である。感染症・気道疾患・炎症性疾患に対する治療は本症には無効である。
選択肢考察
- ×a. 抗菌薬投与
抗菌薬は細菌感染症に対する治療である。本例は発熱がなく（36.1℃）、白血球6,800、CRP 0.2mg/dlと炎症反応も正常で、肺炎などの感染症を示す所見はない。呼吸困難の原因は肺動脈の血栓性閉塞による肺高血圧であり、抗菌薬の適応はない。
- ○b. 抗凝固療法
CTEPHでは、肺動脈内での血栓の再形成や進展、新たな塞栓の発生を防ぐために抗凝固療法を行い、原則として生涯継続する。すでに器質化した血栓を溶かす効果は乏しいが、病状の進行予防の土台となる治療であり、外科的血栓内膜摘除術やバルーン肺動脈形成術を行う場合も継続する。薬剤は従来ワルファリンが標準であり、近年は直接経口抗凝固薬（DOAC）も用いられる（抗リン脂質抗体症候群合併例ではワルファリンが推奨される）。なお、器質化した慢性血栓には血栓溶解療法の効果は期待できず、適応とならない。
- ○c. 在宅酸素療法
本例は平地歩行1分程度でSpO2 78％まで低下しており、労作時に著しい低酸素血症をきたしている。酸素投与は低酸素による肺血管収縮を和らげて肺動脈圧の上昇と右心負荷を軽減し、息切れを改善して日常生活の活動範囲を広げる。日本の在宅酸素療法の保険適用には、高度慢性呼吸不全（安静時PaO2 55Torr以下、またはPaO2 60Torr以下で睡眠時・運動負荷時に著しい低酸素血症をきたす場合）のほか、肺高血圧症が含まれており、本例は適応となる。
- ×d. β刺激薬投与
β2刺激薬は気管支平滑筋を弛緩させる気管支拡張薬で、気管支喘息の発作治療やCOPDの治療に用いる。本例は喘鳴などの気道閉塞所見がなく、呼吸音も正常であり、呼吸困難の原因は気道ではなく肺血管にある。β刺激薬には頻脈などの副作用もあり、適応はない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド投与
副腎皮質ステロイドは、気管支喘息の長期管理（吸入ステロイド）、COPDの増悪、間質性肺炎、過敏性肺炎、膠原病など、炎症や免疫異常が病態の中心にある疾患に用いる。CTEPHは器質化血栓による機械的な肺動脈閉塞が本態であり、炎症反応もないため、ステロイドの適応はない。ネコ飼育歴から過敏性肺炎や喘息を想起させる設定だが、画像・所見ともに支持しない。
CTEPHの治療
・抗凝固療法：全例で生涯継続が原則。ワルファリン（PT-INRで調節）またはDOAC。 ・酸素療法：低酸素血症（労作時・睡眠時を含む）に対して在宅酸素療法を行う。 ・肺動脈血栓内膜摘除術（PEA）：中枢側（主幹部～区域枝近位）に器質化血栓がある例に対する根治的外科治療である。胸骨正中切開、人工心肺・超低体温循環停止下で肺動脈内膜ごと血栓を剥離・摘除する。 ・バルーン肺動脈形成術（BPA）：手術適応のない末梢型の病変や手術困難例に対し、カテーテルで狭窄・閉塞した肺動脈をバルーンで拡張する。日本で改良・普及した治療である。 ・薬物療法：可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬のリオシグアトが、手術不適応例や術後残存・再発肺高血圧に対して承認されている。 ・右心不全がある場合は利尿薬などを併用する。
急性肺血栓塞栓症との治療の違い
急性期の新鮮血栓には、ヘパリンによる抗凝固療法、ショック例では血栓溶解療法やカテーテル・外科的血栓除去を行う。一方、CTEPHの血栓は器質化しているため血栓溶解薬は無効であり、肺動脈血栓内膜摘除術やバルーン肺動脈形成術で閉塞を解除する。
在宅酸素療法（HOT）の保険適用（日本）
・高度慢性呼吸不全：PaO2 55Torr以下、またはPaO2 60Torr以下で睡眠時・運動負荷時に著しい低酸素血症をきたし、医師が必要と認めたもの ・肺高血圧症 ・慢性心不全（NYHAⅢ度以上で睡眠時のCheyne-Stokes呼吸がみられ、無呼吸低呼吸指数20以上） ・チアノーゼ型先天性心疾患
POINT
・CTEPHの治療の基本は抗凝固療法（生涯継続）と、低酸素血症に対する酸素療法である。 ・根治的治療は肺動脈血栓内膜摘除術（中枢型）、手術困難例にはバルーン肺動脈形成術やリオシグアトを用いる。 ・器質化した慢性血栓に血栓溶解療法は無効である。 ・肺高血圧症は在宅酸素療法の保険適用に含まれる。労作時の著明なSpO2低下は酸素療法の必要性を示す。 ・抗菌薬（感染症）、β刺激薬（喘息・COPD）、ステロイド（炎症性・免疫性疾患）は本症の適応外である。