痛くない耳だれと穴のあいた鼓膜―慢性中耳炎は「気導骨導差」で語られる

所見の整理

・47歳の女性。5年前から右耳の難聴を自覚しており、長期間続く一側性の難聴である。 ・3か月前から時々耳漏が出るが、耳痛はない：痛みを伴わない間欠的な耳漏は、急性中耳炎（強い耳痛・発熱を伴う）ではなく、慢性の中耳炎症を示唆する。 ・めまいの訴えはない。 ・右鼓膜の写真では、鼓膜緊張部に穿孔を認める。

診断

長期の難聴、痛みのない反復性の耳漏、鼓膜緊張部の穿孔から、右慢性化膿性中耳炎と診断できる。

設問の考え方

慢性中耳炎では、鼓膜穿孔や耳小骨の障害によって、音を内耳へ伝える経路（伝音系）が損なわれる。したがって純音聴力検査では、骨導聴力（内耳の機能を反映）は比較的保たれ、気導聴力が低下する伝音難聴となり、両者の間に差（気導骨導差、air-bone gap）が生じる。 また、鼓膜に穴が開いていると、外耳道を密閉して圧を変化させるインピーダンスオージオメトリー（ティンパノメトリー、あぶみ骨筋反射検査）は正常な形では記録できない。さらに、めまいがなく内耳への炎症波及を示す所見もないため、眼振や半規管麻痺を想定する根拠はない。以上から、最も考えられる検査所見は「右耳の気導骨導差」である。

慢性化膿性中耳炎の概要

・急性中耳炎の反復や遷延などを背景に、鼓膜穿孔が残り、中耳の炎症が慢性化した状態である。 ・症状：反復する耳漏（感染・上気道炎の際に増悪）、伝音難聴。耳痛は通常みられない。 ・鼓膜所見：主に緊張部の穿孔。弛緩部の陥凹や角化物（デブリ）の堆積がある場合は真珠腫性中耳炎を考える。 ・合併症：内耳炎（めまい、感音難聴）、顔面神経麻痺、頭蓋内合併症（髄膜炎、脳膿瘍など）。これらは真珠腫性中耳炎でより起こりやすい。 ・治療：耳漏に対しては耳洗浄や抗菌薬点耳などで消炎を図り、根治的には鼓膜形成術や鼓室形成術で穿孔の閉鎖と伝音系の再建を行う。

難聴の種類と純音聴力検査

・伝音難聴：外耳・中耳の障害。気導閾値は上昇、骨導閾値は正常で、気導骨導差がある。例：耳垢栓塞、滲出性中耳炎、慢性中耳炎、耳硬化症。 ・感音難聴：内耳・後迷路（聴神経・中枢）の障害。気導・骨導閾値がともに上昇し、気導骨導差はない。 ・混合難聴：両者の合併で、骨導閾値が上昇し、さらに気導骨導差もある。

ティンパノグラムの型

・A型：ピークが0 daPa付近にある正常型。 ・As型：ピークが低い（鼓膜・耳小骨の動きが悪い）。耳硬化症など。 ・Ad型：ピークが高い（動きすぎる）。耳小骨離断、鼓膜の菲薄化など。 ・B型：ピークのない平坦型。滲出性中耳炎（中耳腔の液体貯留）や鼓膜穿孔（この場合は測定容積が大きい）。 ・C型：ピークが陰圧側にずれる。耳管狭窄症、滲出性中耳炎の初期・回復期など。

あぶみ骨筋反射

音刺激に対して顔面神経支配のあぶみ骨筋が収縮する反射で、内耳から顔面神経に至る反射弓を反映する。顔面神経麻痺の障害部位診断、耳硬化症（反射消失）、内耳性難聴の補充現象の評価などに用いられる。鼓膜穿孔や伝音難聴があると記録できない。

眼振の性状

・末梢性（内耳性）：水平性あるいは水平回旋混合性で、方向は一定（方向固定性）。固視により抑制される。 ・中枢性：垂直性眼振、純回旋性眼振、注視方向によって向きが変わる眼振などがみられ、固視による抑制を受けにくい。