酢酸で白く浮かぶ網目模様―コルポスコピィが映し出す子宮頸部上皮内腫瘍

所見の整理

・39歳の女性。子宮頸がん検診の細胞診で異常を指摘され、精密検査目的で受診した。 ・不正性器出血はない。月経周期は28日で整。 ・腟鏡診で帯下（分泌物）は白色少量であり、帯下の増加・悪臭・泡沫状帯下といった腟炎・頸管炎を示唆する所見はない。 ・酢酸加工後のコルポスコピィ（腟拡大鏡診）では、子宮腟部の移行帯に明瞭な白色上皮と、それを敷石状に区切る赤い線状の血管像（モザイク）がみられる。一方、太さや走行が不規則な異型血管は目立たない。

診断へのプロセス

細胞診で異常が出た場合、次に行うのはコルポスコピィと、その所見に基づく狙い組織診（生検）である。コルポスコピィでは3〜5%酢酸を塗布して観察する。異形成細胞は核が大きく核・細胞質比が高いため、酢酸によって細胞内の蛋白が凝固すると光を反射して白く見える（白色上皮〈acetowhite epithelium〉）。さらに上皮内の血管が点状に見えれば赤点斑（点状血管、punctation）、網目状に見えればモザイクと呼ぶ。これらは異常所見であり、白色が濃く境界が明瞭なほど、また赤点斑・モザイクが粗大なほど、高度の病変を示唆する。 浸潤癌に進むと、コイル状・コンマ状・途切れるなど不規則な形の異型血管や、表面の不整・潰瘍・易出血性がみられ、不正性器出血（特に性交後出血）を伴いやすい。本例は白色上皮とモザイクが主体で異型血管を欠き、出血の症状もないため、浸潤癌よりも異形成〈子宮頸部上皮内腫瘍〉を最も考える。 感染症・炎症（頸管炎、トリコモナス腟炎）は帯下の増加や発赤を伴うはずで本例に合わず、尖圭コンジローマは外向性の乳頭状腫瘤を形成する点で本例の平坦な病変とは異なる。 最終診断（CINの程度）は、コルポスコピィで最も所見の強い部位から採取した組織診で確定する。

子宮頸部上皮内腫瘍〈CIN〉

・高リスク型HPV（16型・18型など）の持続感染により、扁平円柱上皮境界（SCJ）付近の移行帯に発生する前癌病変である。 ・異型細胞が上皮の下1/3にとどまるものをCIN 1（軽度異形成）、2/3までをCIN 2（中等度異形成）、全層に及ぶものをCIN 3（高度異形成・上皮内癌）とする。現在の組織分類ではCIN 1をLSIL（軽度扁平上皮内病変）、CIN 2・3をHSIL（高度扁平上皮内病変）とまとめる考え方も用いられる。 ・CIN 1は多くが自然消退するため経過観察が基本である。CIN 3は治療対象で、子宮頸部円錐切除術やレーザー蒸散術などを行う。CIN 2は経過観察または治療を症例に応じて選ぶ。

子宮頸がん検診から確定診断までの流れ

・細胞診（ベセスダシステムで報告：NILM、ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCCなど）で異常を拾い上げる。ASC-USではHPV検査を併用して精査の要否を決める。 ・コルポスコピィで病変の部位と程度を評価し、最も所見の強い部位を狙って生検（狙い組織診）を行う。 ・組織診でCINの程度や浸潤の有無を確定する。

コルポスコピィの主な異常所見

・白色上皮：酢酸加工で白くなる上皮。濃く厚いほど高度病変を示唆する。 ・赤点斑（punctation）：白色上皮内に点状に見える血管。 ・モザイク：白色上皮を網目状に区切る血管。 ・異型血管：不規則な形の血管で、浸潤癌を強く疑う所見である。