古い塗装を焼き切った代償―腹痛と貧血に潜む鉛中毒を尿中δ-ALAで見抜く

所見の整理

・30歳の男性。主訴は腹部疝痛（周期的に強まる差し込むような腹痛）である。 ・3週前から全身倦怠感があり、続いて悪心・便秘・食欲不振が加わった。亜急性に進行する消化器症状である。 ・職歴：3か月前から、古い塗装が施された鋼材をガスで溶断する作業に従事している。 ・腹部は平坦で臍周囲に圧痛があるが、腹膜刺激症状はない。痛みが強い割に腹部所見が乏しく、腹膜炎や外科的急性腹症は考えにくい。 ・便潜血陰性で、消化管出血による貧血は考えにくい。 ・血液所見：Hb 10.7 g/dLの軽度貧血。MCV 81.1 fL（基準80〜100 fL程度）で小球性の境界、MCH 25.8 pg（基準27〜34 pg程度）で低色素性。網赤血球1.0%で増加はなく、白血球・血小板は正常である。

診断へのプロセス

古い鋼材の防錆塗料（さび止め）には、鉛丹（四酸化三鉛）などの鉛化合物が多く使われていた。ガス溶断の高熱で塗膜の鉛が蒸発し、冷えて微細な粒子（ヒューム）となったものを吸入すると、効率よく体内に吸収される。 鉛中毒の典型像は、①腹部疝痛（鉛疝痛）・便秘・食欲不振などの消化器症状、②小球性〜正球性で低色素性の貧血、③末梢神経障害（橈骨神経麻痺による下垂手など運動神経優位）、④全身倦怠感、頭痛などである。本例は、鉛曝露の職歴、腹膜刺激症状を伴わない臍周囲の疝痛、便秘、便潜血陰性の低色素性貧血がそろっており、鉛中毒が最も考えられる。

設問の考え方

鉛はヘム合成経路の複数の酵素を阻害する。特に重要なのは次の2つである。 ・δ-アミノレブリン酸脱水酵素〈ALAD〉の阻害 → 基質のδ-アミノレブリン酸〈ALA〉が蓄積し、血中・尿中ALAが増加する。 ・フェロキラターゼ（プロトポルフィリンに鉄を組み込む酵素）の阻害 → ヘムができず、赤血球内プロトポルフィリン（亜鉛プロトポルフィリン）が増加する。尿中コプロポルフィリンも増加する。 このためヘムの産生が低下して低色素性貧血となり、鉄は利用されずに残る。したがって異常値を示す可能性が高いのは尿中δ-アミノレブリン酸である。尿中ALAは鉛作業者の特殊健康診断で、血中鉛濃度とともに生物学的モニタリングの指標として用いられている。

鉛中毒のまとめ

・曝露源：鉛を含む塗料（鉛丹などのさび止め塗料）の溶断・研磨・剥離作業、鉛蓄電池の製造・解体、はんだ付け、鉛精錬などの職業性曝露が中心である。小児では古い鉛含有塗料の剥片の誤食が問題となる。ヒュームや粉じんの吸入、経口摂取で吸収される。 ・体内動態：吸収された鉛の大部分は骨に沈着し、長期間とどまる。

主な症状

・消化器：鉛疝痛（腹膜刺激症状を伴わない激しい腹痛）、便秘、食欲不振、悪心。歯肉縁の鉛縁（青黒い着色）。 ・血液：小球性〜正球性・低色素性貧血。赤血球の好塩基性斑点（ピリミジン5'-ヌクレオチダーゼの阻害によりRNAが分解されずに残る）。軽度の溶血も加わる。 ・神経：末梢神経障害（運動神経優位で伸筋が侵されやすく、橈骨神経麻痺による下垂手が有名）。小児や高濃度曝露では鉛脳症（けいれん、意識障害）。 ・腎：近位尿細管障害（Fanconi症候群）、慢性腎障害、高尿酸血症（鉛痛風）。 ・その他：高血圧、不妊など。

検査

・血中鉛濃度：曝露評価の基本。 ・尿中δ-アミノレブリン酸増加（ALAD阻害） ・赤血球プロトポルフィリン（亜鉛プロトポルフィリン）増加、尿中コプロポルフィリン増加（フェロキラターゼなどの阻害） ・赤血球ALAD活性の低下 ・血清鉄は正常〜高値。骨髄では環状鉄芽球がみられることがある。

治療・予防

・曝露からの隔離が第一である。 ・キレート剤：エデト酸カルシウム二ナトリウム〈CaNa2EDTA〉、ジメルカプロール〈BAL〉、D-ペニシラミン、DMSA（サクシマー）など。 ・予防：局所排気装置、防じんマスク（呼吸用保護具）の着用。鉛中毒予防規則に基づき、鉛業務従事者には特殊健康診断（血中鉛、尿中δ-ALAなど）が義務づけられている。

小球性貧血の鑑別（TICS）

鉄欠乏性貧血（血清鉄↓・フェリチン↓）、慢性疾患に伴う貧血（血清鉄↓・フェリチン正常〜↑）、鉄芽球性貧血（血清鉄↑）、サラセミア（血清鉄正常）。鉛中毒は後天性の鉄芽球性貧血の原因の一つである。